{"id":8051,"date":"2024-06-12T13:49:18","date_gmt":"2024-06-12T16:49:18","guid":{"rendered":"https:\/\/iph.org.br\/materia\/servico-de-saude-mais-proximo-das-pessoas-um-estudo-qualitativo-sobre-a-reforma-no-sistema-de-saude-da-suecia\/"},"modified":"2024-11-15T18:21:01","modified_gmt":"2024-11-15T21:21:01","slug":"servico-de-saude-mais-proximo-das-pessoas-um-estudo-qualitativo-sobre-a-reforma-no-sistema-de-saude-da-suecia","status":"publish","type":"materia","link":"https:\/\/iph.org.br\/en\/materia\/servico-de-saude-mais-proximo-das-pessoas-um-estudo-qualitativo-sobre-a-reforma-no-sistema-de-saude-da-suecia\/","title":{"rendered":"Servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas: Um estudo qualitativo sobre a reforma no sistema de sa\u00fade da Su\u00e9cia"},"content":{"rendered":"

Resumo<\/strong>
O prop\u00f3sito deste trabalho \u00e9 explorar as considera\u00e7\u00f5es e os potenciais efeitos de levar o servi\u00e7o de sa\u00fade mais perto das pessoas partindo do processo de planejamento de uma iniciativa regional para estabelecer dois hospitais locais na Su\u00e9cia. Tr\u00eas dimens\u00f5es principais foram identificadas: (i) proximidade; (ii) colabora\u00e7\u00e3o, (iii) envolvimento civil e do paciente. Chegou-se \u00e0 conclus\u00e3o de que a interconex\u00e3o das tr\u00eas principais dimens\u00f5es \u00e9 importante para entender o novo panorama resultante da reforma sueca que permitiu um \"atendimento de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas\". Foi empregada uma abordagem indutiva com o m\u00e9todo Gioia e valida\u00e7\u00e3o de membros, o que guiou a an\u00e1lise qualitativa de, principalmente, grupos focais (Focus Group) e entrevistas individuais. O trabalho indica que uma multiplicidade de perspectivas precisa ser considerada para se chegar a reformas bem-sucedidas no contexto contempor\u00e2neo do atendimento \u00e0 sa\u00fade, al\u00e9m de contribuir para a discuss\u00e3o sobre a reforma.

Palavras-chave:<\/strong> 
reformas em setores p\u00fablicos, atendimento \u00e0 sa\u00fade, envolvimento do paciente, descentraliza\u00e7\u00e3o, foco no paciente, Su\u00e9cia<\/p>\r\nIntrodu\u00e7\u00e3o<\/strong>
O sistema de sa\u00fade sueco \u00e9 descentralizado, e o governo nacional \u00e9 respons\u00e1vel por legislar e estabelecer princ\u00edpios e diretrizes (SKR, 2018). Como em outros pa\u00edses (Ferrario e Zanardi, 2011), a configura\u00e7\u00e3o nacional de certa forma equaliza diferen\u00e7as geogr\u00e1ficas. As 21 regi\u00f5es s\u00e3o respons\u00e1veis por oferecer atendimento \u00e0 sa\u00fade, geralmente por meio de atendimento prim\u00e1rio e atendimento especializado em grandes hospitais (SFS, 2017). Nos sistemas regionais de atendimento \u00e0 sa\u00fade e nos hospitais, cada vez mais unidades separadas t\u00eam sido descentralizadas, incluindo quanto ao planejamento e \u00e0 contabilidade, nas \u00faltimas d\u00e9cadas (Andersson e Liff, 2012). Desde uma reforma em 1992, as 290 municipalidades s\u00e3o respons\u00e1veis por providenciar cuidado domiciliar ou em acomoda\u00e7\u00f5es especiais com servi\u00e7o ou suporte adicional, particularmente para pacientes mais velhos (SOU, 2016). Apesar dos resultados cl\u00ednicos relativamente bons (Coleman et al<\/i>., 2011; MacDorman et al<\/i>., 2014), a falta do envolvimento de pacientes \u00e9 um dos desafios para o sistema de sa\u00fade sueco (V\u00e5rdanalys, 2014), assim como sua fragmenta\u00e7\u00e3o (Eriksson et al., 2020) e custos crescentes (SOU, 2016). Tais desafios clamam por uma transforma\u00e7\u00e3o do sistema, especialmente para aproximar o servi\u00e7o de sa\u00fade das pessoas.

A pesquisa nacional Efficient Healthcare<\/i> (SOU, 2016) foi problem\u00e1tica por jogar o foco do sistema de sa\u00fade sueco em grandes hospitais. Como complemento, outra enquete foi lan\u00e7ada (SOU, 2019a), desta vez o foco recaiu sobre a necessidade de realocar os recursos dos grandes hospitais (normalmente distantes nas partes pouco povoadas da Su\u00e9cia) para os centros de cuidados prim\u00e1rios geograficamente mais pr\u00f3ximos e para os centros de cuidado sob responsabilidade dos munic\u00edpios, al\u00e9m de para aumentar a acessibilidade, por exemplo, aprimorando o uso da tecnologia da informa\u00e7\u00e3o. Argumenta-se tamb\u00e9m que a digitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 capaz de transferir ao paciente tarefas hoje designadas \u00e0 equipe m\u00e9dica (Nordgren, 2009; SKR, 2019a), podendo tamb\u00e9m deslocar o servi\u00e7o de sa\u00fade dos grandes hospitais para o n\u00edvel local, at\u00e9 mesmo para a casa dos pacientes (SKR, 2019b). A mudan\u00e7a de trajet\u00f3ria para o futuro do atendimento \u00e0 sa\u00fade tamb\u00e9m tem sido sugerida para aumentar o foco na promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e na preven\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as, em oposi\u00e7\u00e3o ao foco atual sobre a cura de doen\u00e7as (especialmente as mais urgentes) e hospitais caros (SOU, 2016, 2019a).\r\n

 <\/div>\r\n
A necessidade de reforma no sistema de sa\u00fade sueco tamb\u00e9m deve ser entendida sob o enfoque da estrutura de envelhecimento populacional (Socialstyrelsen, 2013), o que implica ter, hoje, mais pessoas vivendo com doen\u00e7as m\u00faltiplas e cr\u00f4nicas, o que trouxe \u00e0 tona os graves problemas de coordena\u00e7\u00e3o entre os diversos fornecedores de atendimento de sa\u00fade aos quais esses pacientes provavelmente ter\u00e3o contato em um sistema descentralizado (Eriksson et al<\/i>., 2020). Ao mesmo tempo, as diretrizes do sistema de sa\u00fade est\u00e3o mudando rumo a um atendimento mais humano, resultando em um foco cada vez maior na integridade do paciente, no controle individual e na seguran\u00e7a, assim como na redu\u00e7\u00e3o da dist\u00e2ncia entre pacientes e o sistema de sa\u00fade (Alharbi et al.<\/i>, 2012; Morgan e Yoder, 2012). Naturalmente, tal pol\u00edtica acarretar\u00e1 consequ\u00eancias tanto para os processos do atendimento \u00e0 sa\u00fade quanto para a localiza\u00e7\u00e3o e fun\u00e7\u00e3o das instala\u00e7\u00f5es usadas. Todos os relat\u00f3rios, enquetes e tend\u00eancias acima citados apoiam coletivamente o atual desenvolvimento da reforma sueca que defende \"o servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas.\" \u00c9 um trabalho cont\u00ednuo cujo objetivo \u00e9 reestruturar o sistema de sa\u00fade na Su\u00e9cia com \u00eanfase no atendimento responder mais rapidamente \u00e0s necessidades das pessoas em n\u00edvel local e, ao mesmo tempo, possibilitar a especializa\u00e7\u00e3o centralizada para tratamentos mais complexos. Envolve tamb\u00e9m a integra\u00e7\u00e3o entre os atendimentos regional, municipal e domiciliar, tratando de assuntos relacionados \u00e0 situa\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica, por exemplo o envelhecimento populacional. Esse desenvolvimento serve ao mesmo tempo como condi\u00e7\u00e3o e pano de fundo para o caso apresentado neste trabalho.<\/div>\r\n
 <\/div>\r\n
Em paralelo \u00e0s reformas acima citadas, h\u00e1 o pr\u00f3spero momento de constru\u00e7\u00e3o de novas instala\u00e7\u00f5es de atendimento \u00e0 sa\u00fade na Su\u00e9cia. Devido ao ac\u00famulo de edifica\u00e7\u00f5es antigas, \u00e0s novas tecnologias e \u00e0s novas exig\u00eancias ambientais, a Su\u00e9cia investiu aproximadamente dez bilh\u00f5es de euros entre 2010 e 2020 (SKR, 2020). Com as responsabilidades sendo regionalizadas, cada regi\u00e3o moderniza e reforma o pr\u00f3prio conjunto de constru\u00e7\u00f5es de atendimento \u00e0 sa\u00fade, em grande parte de maneira independente. Nos per\u00edmetros urbanos, as \u00e1reas hospitalares passam tamb\u00e9m por uma ressignifica\u00e7\u00e3o como parte da malha urbana, em vez de serem uma \u00e1rea limitada apenas para a equipe e os pacientes. Al\u00e9m disso, tamb\u00e9m deveriam ser consideradas todas as futuras adapta\u00e7\u00f5es para resid\u00eancias e edif\u00edcios p\u00fablicos que resultar\u00e3o do atendimento mais pr\u00f3ximo ao paciente.<\/div>\r\n
 <\/div>\r\n

No contexto regional, descentralizar os recursos dos grandes hospitais para os menores, com foco no contexto local, \u00e9 importante para a transforma\u00e7\u00e3o atual, pois entende-se que tal atitude aumenta a efici\u00eancia, a acessibilidade, a igualdade e o foco no paciente. (VGR, 2017). Considerando o par\u00e1grafo anterior, esta e demais reformas precisam ser entendidas como incorporadas ao contexto social caracterizado por uma mir\u00edade de perspectivas e discursos que se sobrep\u00f5em que revelem que alcan\u00e7ar os resultados almejados ao trazer o atendimento \u00e0 sa\u00fade mais perto das pessoas n\u00e3o \u00e9 uma quest\u00e3o de percurso. O objetivo deste trabalho \u00e9 contribuir com conhecimento que possa ser usado para aumentar o entendimento do processo de estabelecimento de hospitais, unidades de atendimento \u00e0 sa\u00fade e, mais amplamente, servi\u00e7os p\u00fablicos descentralizados.

Revis\u00e3o da literatura<\/strong>

Descentraliza\u00e7\u00e3o<\/strong>
Nas \u00faltimas d\u00e9cadas, o desenvolvimento em muitos pa\u00edses ocidentais tem sido guiado pela descentraliza\u00e7\u00e3o dos recursos p\u00fablicos para atendimento \u00e0 sa\u00fade e da autoridade (Anton et al<\/i>., 2014; Magnussen et al<\/i>., 2007; Saltman, 2008). Sendo o objetivo alcan\u00e7ar a efici\u00eancia e fazer a conex\u00e3o com contextos locais. A defini\u00e7\u00e3o de descentraliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o diz respeito ao percurso, principalmente por poder ser definido de maneira distinta pelas \u00e1reas de administra\u00e7\u00e3o, teoria organizacional, administra\u00e7\u00e3o p\u00fablica e ci\u00eancias pol\u00edticas, que se sobrep\u00f5em (Dubois e Fattore, 2009; Park, 2013; Pollitt, 2005). Entretanto, h\u00e1 uma converg\u00eancia que diz respeito \u00e0 tend\u00eancia da descentraliza\u00e7\u00e3o de focar tanto em dimens\u00f5es espaciais quanto organizacionais (Peckham et al<\/i>., 2008). Influ\u00eancias sofridas do setor privado nas \u00faltimas d\u00e9cadas refor\u00e7aram a descentraliza\u00e7\u00e3o ao alocar recursos do governo central aos governos regionais\/locais, focando nos contextos locais das instala\u00e7\u00f5es em vez de nas institui\u00e7\u00f5es maiores e centralizadas (Alonso et al<\/i>., 2015; Pettersen, 2001) e promovendo a tomada de decis\u00e3o e a responsabilidade nos n\u00edveis mais baixos das organiza\u00e7\u00f5es p\u00fablicas. (Mattei, 2006; Fransson and Quist, 2014). Alguns dos benef\u00edcios da descentraliza\u00e7\u00e3o incluem aumento da democracia, acessibilidade, inova\u00e7\u00e3o e efici\u00eancia (Madon et a<\/i>l., 2010; Osborne e Gaebler, 1992; Peckham et al<\/i>., 2008; Saltman et al.<\/i>, 2006). No contexto do atendimento \u00e0 sa\u00fade argumenta-se que o alinhamento com a comunidade local aumenta a facilidade e a flexibilidade para projetar e aprimorar os servi\u00e7os, al\u00e9m de ser prerrequisito para abordar a promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade e a preven\u00e7\u00e3o contra doen\u00e7as (Heaney et al., 2006; Park et al<\/i>., 2013). Os argumentos contra a descentraliza\u00e7\u00e3o do atendimento \u00e0 sa\u00fade incluem que os volumes talvez sejam demasiadamente baixos para desenvolver conhecimento e habilidades sobre certas doen\u00e7as, o que pode levar a uma qualidade cl\u00ednica prec\u00e1ria (Learn e Bach, 2010; Wouters et al<\/i>., 2009), inefici\u00eancia e servi\u00e7os caros (Banzon e Mailfert, 2018). De maneira contr\u00e1ria, a centraliza\u00e7\u00e3o, por exemplo, para grandes hospitais garantiria quantidades suficientes para realizar procedimentos complexos (Versteeg et a<\/i>l., 2018), o que, em troca, justificaria os investimentos em tecnologia de ponta e possibilitaria a condu\u00e7\u00e3o de pesquisas (Gatta et al<\/i>., 2017; Weitz et al<\/i>., 2004). De fato, argumenta-se que esteja ocorrendo a re-centraliza\u00e7\u00e3o em alguns sistemas de sa\u00fade (Gauld, 2012; Mauro et al.<\/i>, 2017), incluindo na Dinamarca (Christiansen e Vrangb\u00e6k, 2018) e Noruega (Adam et al<\/i>., 2019).

Multiplicidade de l\u00f3gicas no servi\u00e7o de sa\u00fade<\/strong>
\u00c9 importante notar que os relat\u00f3rios oficiais (por exemplo, Socialstyrelsen, 2003) que enfatizaram o servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas antes dos relat\u00f3rios citados acima j\u00e1 haviam notado que \"n\u00e3o havia novidade alguma, mas sim os mesmos princ\u00edpios j\u00e1 sugeridos [...] no in\u00edcio dos anos 1970s' (Anell et al., 2019, p. 110). Se tal reforma n\u00e3o \u00e9 nova, por que o servi\u00e7o de sa\u00fade n\u00e3o se estabeleceu segundo esses princ\u00edpios ou se aproximou das pessoas?

Uma resposta pode ser a complexidade das organiza\u00e7\u00f5es e dos sistemas de atendimento \u00e0 sa\u00fade (Batalden e Davidoff, 2007; Berwick, 2008). A presen\u00e7a de uma multiplicidade de profiss\u00f5es abrigando uma variedade de interesses de conhecimentos de diversas disciplinas (Bergman et al<\/i>., 2015) complica a quest\u00e3o. Mintzberg (2017) identificou diferentes perspectivas no servi\u00e7o de sa\u00fade que precisam ser unificadas ao mudar a organiza\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o de sa\u00fade: cuidado e cura, em refer\u00eancia \u00e0s profiss\u00f5es de m\u00e9dico e enfermeiro; controle, executado pelos gestores; e comunidade, que \u00e9 constitu\u00edda por pol\u00edticos e cidad\u00e3os. Em um n\u00edvel mais amplo de abstra\u00e7\u00e3o, o discurso tradicional (Foucault, 1993) da medicina que regula a distribui\u00e7\u00e3o de pap\u00e9is entre equipe de sa\u00fade e pacientes (Gaventa e Cornwall, 2007) foi complementado por um discurso administrativo que coloca a \u00eanfase no lucro e no \"cliente\" ativo do servi\u00e7o de sa\u00fade que faz as escolhas (Nordgren, 2009; Malmmose, 2015). A sobreposi\u00e7\u00e3o desses e de outros discursos - cada um regulando o que pode ser dito e feito (e o que n\u00e3o pode) - e a multiplicidade de perspectivas profissionais (Mintzberg, 2017) impacta como o servi\u00e7o de sa\u00fade contempor\u00e2neo est\u00e1 organizado e gerido, assim como dificulta as melhorias do servi\u00e7o de sa\u00fade, uma vez que a l\u00f3gica pode ser conflitante. Para complicar ainda mais as coisas, \u00e9 sugerido que o servi\u00e7o de sa\u00fade n\u00e3o deve ser compreendido de maneira isolada, mas sim como parte de um sistema de bem-estar mais amplo que pressup\u00f5e uma interconex\u00e3o com atores privados, p\u00fablicos e do terceiro setor - al\u00e9m de uma l\u00f3gica complementar (Fransson e Quist, 2014; Osborne, 2018).

M\u00e9todo<\/strong>

Contexto <\/strong>
O presente trabalho parte de um \u00fanico caso local (Ragin e Becker, 1992) do servi\u00e7o de sa\u00fade sueco localizado na por\u00e7\u00e3o ocidental da Su\u00e9cia. Trata-se da segunda maior regi\u00e3o da Su\u00e9cia, onde moram 1,7 dos dez milh\u00f5es de suecos (Estat\u00edstica Su\u00e9cia, 2019). Neste trabalho, n\u00f3s estudamos como agentes de sa\u00fade em um projeto em grupo trabalhando com o estabelecimento de dois hospitais locais e outros profissionais da sa\u00fade, gestores e pol\u00edticos diretamente preocupados com levar o servi\u00e7o de sa\u00fade mais perto das pessoas perceberam aspectos-chave da reforma. O benef\u00edcio de levar a cabo um estudo qualitativo criterioso de um caso \u00e9 a possibilidade de geral resultados capazes de contribuir para o desenvolvimento de conhecimento te\u00f3rico assim como compartilhar conhecimento que possa possibilitar pesquisas futuras em outros contextos (Carmona e Ezzamel, 2005).

Coleta de dados <\/strong>
Os dados foram coletados predominantemente por meio de duas entrevistas semiestruturadas em grupos focais (Morgan, 1996) com participantes do grupo do projeto e por meio de seis entrevistas individuais semiestruturadas com outros atores, estas realizadas pelos autores do trabalho. Ambos os grupos foram considerados relevantes gra\u00e7as ao envolvimento, \u00e0 percep\u00e7\u00e3o e ao conhecimento em rela\u00e7\u00e3o ao projeto. Foi poss\u00edvel coletar outros dados com o grupo do projeto, incluindo observa\u00e7\u00f5es e anota\u00e7\u00f5es de reuni\u00f5es, al\u00e9m de relat\u00f3rios e outros documentos relacionados ao projeto, fontes estas, muitas vezes, que serviram de ponto de partida para as entrevistas. Os assuntos das entrevistas tamb\u00e9m foram obtidos a partir de conceitos e temas-chave encontrados em peri\u00f3dicos internacionais e pesquisas nacionais que o participante precisou definir e elaborar (\"hospital local\", \"promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade\", \"servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo\" etc.). Os dados foram coletados durante a primeira fase do projeto (2016-2018). A partir de 2019, o projeto passou a empregar uma abordagem mais ampla, por exemplo com respeito ao envolvimento civil, que ser\u00e1 mais elaborado abaixo.<\/p>\r\n

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Tabela I.<\/strong> M\u00e9todo de coleta de dados e participantes<\/div>\r\n<\/div>\r\n


An\u00e1lise dos dados<\/strong>
Com base em um procedimento indutivo de codifica\u00e7\u00e3o que possibilitou a descri\u00e7\u00e3o de como a codifica\u00e7\u00e3o \u00e9 derivada dos resultados (Corley e Gioia, 2004; Gioia et al<\/i>., 2013), os dados coletados foram classificados em conceitos prim\u00e1rios, temas secund\u00e1rios e dimens\u00f5es consolidadas. Ao analisar os conceitos prim\u00e1rios, nos mantivemos o mais pr\u00f3ximo poss\u00edvel das respostas dos entrevistados, ou seja, do vocabul\u00e1rio e express\u00f5es usadas, entre outros. Nesse ponto, o cerne de aten\u00e7\u00e3o foram as interpreta\u00e7\u00f5es dos entrevistados acerca de aspectos centrais do atendimento \u00e0 sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas. Os temas secund\u00e1rios foram constru\u00eddos por n\u00f3s com base nas semelhan\u00e7as entre os conceitos prim\u00e1rios. Houve um desvio no procedimento para discutir, com os membros do grupo do projeto, temas secund\u00e1rios, cuja discuss\u00e3o ficara inconclusa, em um workshop para validar os resultados da entrevista e garantir que n\u00f3s hav\u00edamos entendido o contexto com exatid\u00e3o, al\u00e9m de aprofundar a compreens\u00e3o dos temas constru\u00eddos (Greenwood e Levin, 2007; Lincoln e Guba, 1985). Retomamos o procedimento padr\u00e3o para a \u00faltima etapa: desenvolver as dimens\u00f5es abrangentes consolidadas. A Ilustra\u00e7\u00e3o I exemplifica a estrutura de codifica\u00e7\u00e3o.<\/p>\r\n

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Ilustra\u00e7\u00e3o I.<\/strong> Estrutura de codifica\u00e7\u00e3o<\/div>\r\n<\/div>\r\n
Resultados emp\u00edricos
<\/strong>Nesta se\u00e7\u00e3o, iremos revisitar as dimens\u00f5es consolidadas - proximidade; envolvimento civil e do paciente; e colabora\u00e7\u00e3o - apresentadas na se\u00e7\u00e3o anterior e exemplificadas na Ilustra\u00e7\u00e3o 1.
 
Proximidade<\/strong>
Essa dimens\u00e3o consolidada inclui aspectos relacionados ao \"estar pr\u00f3ximo\" assim como \u00e0s expectativas referentes \u00e0s institui\u00e7\u00f5es e aos servi\u00e7os \"pr\u00f3ximos\". 

No primeiro, aspectos do estar pr\u00f3ximo, foi mencionada a import\u00e2ncia de ter servi\u00e7os geograficamente pr\u00f3ximos na comunidade local. Entretanto, um entrevistado duvidou da viabilidade desse aspecto de estar pr\u00f3ximo no projeto corrente: \"Se voc\u00ea construir dois hospitais locais nesta cidade, quantas pessoas, dentre o um milh\u00e3o de habitantes, realmente ter\u00e3o a percep\u00e7\u00e3o de ser pr\u00f3ximo?\" Entretanto, outros argumentaram que a proximidade geogr\u00e1fica n\u00e3o se limitava \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o de moradia de uma pessoa, mas tamb\u00e9m pode se referir ao local de trabalho, de lazer e assim por diante. Apesar de uma certa dist\u00e2ncia, a \"proximidade\" poderia ser atingida por meio da tecnologia da informa\u00e7\u00e3o \u00e0 medida que o paciente pode estar em casa e discutir quest\u00f5es com a equipe de sa\u00fade. Outro aspecto tamb\u00e9m mencionado como uma no\u00e7\u00e3o de \"proximidade\" foi um aspecto relacional, e que a proximidade foi vivenciada a partir da perspectiva do paciente no encontro com a equipe. E foi observado que para estabelecer esse tipo de relacionamentos \u00e9 importante ter continuidade de contato, por exemplo, ser atendido sempre pela mesma equipe, se poss\u00edvel.

Para o aspecto de proximidade com foco nas instala\u00e7\u00f5es e nos servi\u00e7os, argumentou-se que tais instala\u00e7\u00f5es e servi\u00e7os \"pr\u00f3ximos\" deveriam ser respons\u00e1veis por tratamentos individuais ou na popula\u00e7\u00e3o local. O hospital local deveria ser menor, mas ainda assim capaz de oferecer atendimento de diversas especialidades e cl\u00ednicas ambulatoriais, incluindo cirurgias ambulatoriais. A associa\u00e7\u00e3o intr\u00ednseca ao nome \"hospital local\" d\u00e1 a esse tipo de institui\u00e7\u00e3o a no\u00e7\u00e3o de ser um \"hospital\" completo e, portanto, a obriga\u00e7\u00e3o de oferecer, por exemplo, especialistas em diabetes, algo que tamb\u00e9m os diferenciaria do tratamento prim\u00e1rio. Entretanto, seria, sim, poss\u00edvel fazer aquilo descrito como \"coisas simples\" no hospital local, como, por exemplo, verificar a press\u00e3o arterial.

Outros pensaram que o termo \"hospital\" poderia induzir ao erro, pois as pessoas poderiam esperar um departamento de emerg\u00eancia no lugar, algo que a maior parte dos entrevistados diz preferir n\u00e3o ter em n\u00edvel local. Contudo, a aus\u00eancia de interna\u00e7\u00f5es foi um ponto que muitos entrevistados consideraram relevantes uma vez que o hor\u00e1rio de funcionamento estaria restrito a dias de semana e hor\u00e1rio comercial. O conceito de \"institui\u00e7\u00f5es pr\u00f3ximas\" implicaria ter um local natural de encontro no contexto local que oferecesse \"um pr\u00e9dio mais hol\u00edstico onde outros aspectos [al\u00e9m do servi\u00e7o de sa\u00fade] pudessem ser integrados\", por exemplo, treinamento e medita\u00e7\u00e3o para a equipe e os pacientes, atividades di\u00e1rias para pessoas com defici\u00eancia e idosos, uma academia ou uma cafeteria. De maneira similar, outras pessoas sugeriram que uma institui\u00e7\u00e3o com \"menos cara de hospital\" seria muito bem-vinda, com um projeto com menos estilo institucional do que os estabelecimentos de sa\u00fade comuns.

\u00c0 medida que os entrevistados debatiam sobre que tipo de servi\u00e7os a unidade de sa\u00fade local deveria oferecer, emergiram muitas opini\u00f5es distintas sobre tratamento preventivo. Havia, em mesmo peso, tanto quem defendesse que a promo\u00e7\u00e3o da sa\u00fade seria um assunto importante demais para deixar sob responsabilidade de hospitais locais como quem rejeitasse a ideia. No primeiro grupo, argumentou-se que os servi\u00e7os de \u00e0 sa\u00fade precisam lidar com os crescentes problemas relacionados a obesidade, tabagismo, entre outros ligados a estilo de vida. Os entrevistados alegaram que essas quest\u00f5es deveriam ser abordadas pelo hospital local, principalmente a sa\u00fade e a preven\u00e7\u00e3o s\u00e3o particularmente importantes para pacientes que j\u00e1 est\u00e3o doentes a fim de prevenir sua piora. O grupo oponente comentou que n\u00e3o era tarefa de um hospital - grande ou pequeno - mas sim do atendimento prim\u00e1rio e dos agentes municipais informar os cidad\u00e3os sobre os cuidados com a sa\u00fade. Outros ainda replicaram que, no fim das contas, esta seria uma responsabilidade dos pr\u00f3prios cidad\u00e3os e que os servi\u00e7os de sa\u00fade devem sobretudo disponibilizar as informa\u00e7\u00f5es para que as pessoas possam agir de maneira consciente. Al\u00e9m disso, foi dito que n\u00e3o h\u00e1 tempo para trabalhar com preven\u00e7\u00e3o e promo\u00e7\u00e3o, pois os hospitais n\u00e3o recebem verba alguma para tratar desses assuntos: \"N\u00e3o h\u00e1 remunera\u00e7\u00e3o para prevenir doen\u00e7as.\" Um entrevistado criticou essa l\u00f3gica da medicina em que \"salvar algu\u00e9m\" \u00e9 mais importante do que prevenir doen\u00e7as. Consequentemente, argumentaram, os recursos para a sa\u00fade s\u00e3o distribu\u00eddos seguindo essa l\u00f3gica m\u00e9dica.

Envolvimento civil e dos pacientes <\/strong>
A discuss\u00e3o sobre a dimens\u00e3o consolidada diz respeito ao envolvimento civil no planejamento dos servi\u00e7os de sa\u00fade, assim como o envolvimento do paciente no pr\u00f3prio tratamento.

Considerando o envolvimento civil, observamos a frustra\u00e7\u00e3o de alguns integrantes do projeto com vontade de envolver os cidad\u00e3os nas discuss\u00f5es sobre os novos hospitais locais, mas que foram informados de que pol\u00edticos gostariam de fazer isso por conta pr\u00f3pria. Tal descoberta os preocupou, pois a experi\u00eancia diz que \"eles [os pol\u00edticos] discutem em termos de n\u00fameros e valores\", e os cidad\u00e3os n\u00e3o teriam a possibilidade de participar das tomadas de decis\u00e3o de fato. Um pol\u00edtico confirmou essa situa\u00e7\u00e3o declarando que, incialmente, todos os pol\u00edticos queriam envolver os cidad\u00e3os. Entretanto, em vez disso, eles faziam reuni\u00f5es com representantes distritais e membros do grupo do projeto dos novos hospitais, n\u00e3o havia representatividade para os cidad\u00e3os nessas reuni\u00f5es. O envolvimento civil nesse projeto foi majoritariamente simb\u00f3lico, segundo um dos entrevistados. Apesar da ambi\u00e7\u00e3o inicial clara dos pol\u00edticos - \"Eles s\u00e3o eleitos pelo povo, portanto argumentam que representam as pessoas de certa maneira\", como mencionado por um dos entrevistados - era importante envolver pacientes pois eles, como cidad\u00e3os que adoecem, poderiam contribuir com perspectivas importantes que os pol\u00edticos eleitos n\u00e3o teriam. Por\u00e9m, como eles tinham a permiss\u00e3o de n\u00e3o envolver nem cidad\u00e3os nem pacientes, era como se os pol\u00edticos \"insinuassem que cidad\u00e3os e pacientes de alguma forma fossem uma barreira ou obst\u00e1culo no nosso processo [...] n\u00f3s precis\u00e1vamos ser t\u00e3o eficientes a ponto de n\u00e3o haver tempo para envolv\u00ea-los [cidad\u00e3os e pacientes]\". Outros concordaram e complementaram que a situa\u00e7\u00e3o tornou dif\u00edcil ser inovador ser poder envolver cidad\u00e3os e pacientes, e conclu\u00edram: \"estamos fazendo isso de uma maneira totalmente errada\".  Alguns entrevistadores j\u00e1 tinham tido experi\u00eancia anterior com debates com cidad\u00e3os na hora de deliberar sobre novos estabelecimentos de sa\u00fade e disseram que para obter informa\u00e7\u00f5es relevantes \u00e9 preciso reunir-se e conversar com a popula\u00e7\u00e3o. Houve um processo de di\u00e1logo com a sociedade civil no projeto em estudo, mas a representatividade entre os participantes foi questionada assim como o foi o fato de o processo ter realmente englobado as pessoas mais necessitadas. Um pol\u00edtico alegou que, no geral, eles deveriam ter realizado mais atividades de alcance p\u00fablico, grupos focais, entre outros, com a popula\u00e7\u00e3o, mas que era dif\u00edcil devido ao \"excesso de burocracia que existe no projeto agora\".

\u00c9 tamb\u00e9m relevante observar que a descri\u00e7\u00e3o acima se aplica \u00e0 primeira fase do projeto, de 2016 a 2018. A partir de maio de 2019, foi empregada uma abordagem mais ampla a favor da participa\u00e7\u00e3o. Contudo, nessa fase, a estrutura, o conceito e o escopo j\u00e1 estavam estabelecidos. Uma situa\u00e7\u00e3o que levanta quest\u00f5es relacionadas a \u00e1reas que englobam desde a democracia local at\u00e9 o processo de concep\u00e7\u00e3o coletiva do projeto, e que n\u00e3o foram contempladas por este estudo.

O outro aspecto de envolvimento diz respeito ao pr\u00f3prio cuidado e tratamento de pacientes. Foi debatido que os pacientes s\u00e3o os \u00fanicos especialistas em sua pr\u00f3pria doen\u00e7a, ao que outro entrevistado complementou, \"pacientes s\u00e3o recursos subutilizados, f\u00e1ceis de serem esquecidos\". Foi mencionado que a tend\u00eancia atual de incluir os pacientes como parte da equipe de sa\u00fade para obter mais qualidade no servi\u00e7o precisava ser mais estruturada e planejada. Hoje em dia, depende de cada unidade\/equipe decidir como envolver os pacientes, e uma maneira usual de fazer isso - pela comunica\u00e7\u00e3o digital - era dif\u00edcil pois essas quest\u00f5es s\u00e3o geralmente complexas demais para serem explicadas pela escrita. No fim das contas, demandou mais tempo do que economizou. Outra reflex\u00e3o levantada pelos entrevistados lembra que na sociedade da informa\u00e7\u00e3o em que vivemos, onde pacientes s\u00e3o bem-informados e t\u00eam a habilidade de ler diagn\u00f3sticos, tratamentos, entre outros, as exig\u00eancias, as demandas e as expectativas s\u00e3o diferentes de quando as tecnologias de informa\u00e7\u00e3o e comunica\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o tinham se tornado lugar-comum. Foi tamb\u00e9m discutido que uma nova legisla\u00e7\u00e3o aumentaria o envolvimento do paciente, por exemplo quando pacientes tivessem alta hospitalar, a equipe do hospital, do atendimento prim\u00e1rio e do munic\u00edpio precisariam planejar juntas o acompanhamento ou seguir com o tratamento domiciliar para o paciente e seus familiares. Entretanto, os pr\u00f3prios pacientes apresentam n\u00edveis vari\u00e1veis de efici\u00eancia em se envolver e, geralmente, os mais assertivos s\u00e3o priorizados, contribuindo para uma situa\u00e7\u00e3o descrita por um dos entrevistados como \"n\u00f3s normalmente negligenciamos aqueles que est\u00e3o realmente doentes em detrimento de pessoas que sofrem por outras raz\u00f5es\".
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Colabora\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\r\n

Esta dimens\u00e3o \u00e9 dividida entre a colabora\u00e7\u00e3o dos atores tradicionais do sistema de sa\u00fade e a colabora\u00e7\u00e3o dos atores pertencentes ao sistema de bem-estar mais amplo. <\/p>\r\n

Virou senso comum assumir que precis\u00e1vamos construir um \"sistema de atendimento \u00e0 sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas\". \"Hoje, n\u00f3s trabalhamos em ilhas isoladas\", como definiu um dos entrevistados. Uma das raz\u00f5es para se criar um sistema fundamentado no conceito de \"estar pr\u00f3ximo\" era evitar que os pacientes precisassem percorrer longas dist\u00e2ncias para conseguir obter tratamento nos grandes hospitais especializados. Tal sistema permitiria que compet\u00eancias e fun\u00e7\u00f5es distintas estivessem \"pr\u00f3ximas\" das pessoas. For argumentado que, geograficamente, tais servi\u00e7os poderiam ser distribu\u00eddos, mas precisariam ser devidamente estabelecidos e oferecer maneiras uniformes de trabalho para que o paciente \"de qualquer maneira percebesse algum tipo de proximidade\". Superar barreiras organizacionais \u00e9 crucial, por\u00e9m, um enorme desafio \"pois existem or\u00e7amentos diferentes e tradi\u00e7\u00f5es diferentes para tudo\". Outro entrevistado complementou que talvez fosse necess\u00e1rio combinar os or\u00e7amentos em um s\u00f3 e reorganiz\u00e1-los para possibilitar uma verdadeira colabora\u00e7\u00e3o. <\/p>\r\n

Nas entrevistas foi discutida a necessidade de haver uma melhor coordena\u00e7\u00e3o e colabora\u00e7\u00e3o, o que beneficiaria uma jornada mais coerente para o paciente. Uma das barreiras encontradas foram os diferentes sistemas para registros de pacientes, al\u00e9m da dificuldade de ligar para algu\u00e9m de outra unidade para discutir um caso. Observou-se nas entrevistas ser particularmente importante fortalecer o atual provedor de tratamento prim\u00e1rio para abordar tais quest\u00f5es. Deveriam ser oferecidos mais tipos de tratamento no n\u00edvel prim\u00e1rio do que os atuais, em vez de deix\u00e1-los para os hospitais especializados, e os recursos deveriam ser realocados dos hospitais para o tratamento prim\u00e1rio, apesar de, como notado, esse movimento poder causar muito alarde. Os entrevistados representantes do tratamento prim\u00e1rio tamb\u00e9m concordaram que deveriam ser financeiramente recompensados de maneira mais razo\u00e1vel do que hoje. Um coment\u00e1rio que implica desafiar e questionar os princ\u00edpios e o sistema de financiamento interno das estruturas do servi\u00e7o de sa\u00fade da regi\u00e3o.<\/p>\r\n

Foi tamb\u00e9m debatido que o futuro sistema precisaria ser maior e incluir outros atores al\u00e9m dos presentes no sistema de sa\u00fade regional. Particularmente, deveriam ser inclu\u00eddos os munic\u00edpios e seus servi\u00e7os de cuidado \u00e0 sa\u00fade. Esse ponto \u00e9 importante, pois os munic\u00edpios s\u00e3o respons\u00e1veis por cuidar da popula\u00e7\u00e3o idosa em casa e de fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre os cuidados de sa\u00fade nas escolas. Esse sistema expandido foi classificado como \"sistema de seguran\u00e7a\" ou \"sistema coerente\". Outros participantes argumentaram ser importante delimitar o sistema, pois, para eles, n\u00e3o seria poss\u00edvel ver um limite para um sistema que inclu\u00edsse quase tudo, como por exemplo a ag\u00eancia nacional de seguro e o servi\u00e7o p\u00fablico de emprego. Houve quem concordou com esse ponto, dizendo que \"os sistemas tendem a aumentar e ficar muito grandes\", al\u00e9m disso nos servi\u00e7os de sa\u00fade \"puros\" oferecidos pelos munic\u00edpios e regi\u00f5es, outros atores poderiam agir como sat\u00e9lites gra\u00e7as ao seu impacto no sistema e no bem-estar dos pacientes. No entanto, alegou-se que essas ag\u00eancias (de seguro e emprego, por exemplo) poderiam ser localizadas no fornecedor de servi\u00e7o de sa\u00fade prim\u00e1rio poucos dias por semana. O mesmo aconteceria no caso das associa\u00e7\u00f5es de pacientes. Possibilitar tais interfaces para a intera\u00e7\u00e3o entre atores seria importante para os novos hospitais locais.<\/p>\r\n

Discuss\u00e3o <\/strong>

Dimens\u00f5es interconectadas para o servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas <\/strong>
Nesta subse\u00e7\u00e3o, teorizamos o conceito de interconex\u00e3o entre as tr\u00eas dimens\u00f5es consolidadas constru\u00eddas e a consequ\u00eancia disso no fornecimento de um servi\u00e7o de sa\u00fade mais pr\u00f3ximo das pessoas. <\/div>\r\n
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Ilustra\u00e7\u00e3o II.<\/strong> A interconex\u00e3o e a integra\u00e7\u00e3o das dimens\u00f5es no contexto social<\/div>\r\n<\/div>\r\n
O Quadro 1 mostra que, com base na proximidade geogr\u00e1fica, os servi\u00e7os com foco nos cidad\u00e3os poderiam ser projetados de maneira relevante para a popula\u00e7\u00e3o no contexto local. Por exemplo, adaptar servi\u00e7os e informa\u00e7\u00f5es com base nas necessidades da popula\u00e7\u00e3o de uma \u00e1rea espec\u00edfica - de prefer\u00eancia com seu envolvimento no desenvolvimento de servi\u00e7os e instala\u00e7\u00f5es (Jacquez et al<\/i>., 2013; Olsson et al<\/i>., 2014). Al\u00e9m disso, a proximidade com foco no cidad\u00e3o tamb\u00e9m poderia ser oferecida por meio de servi\u00e7os de sa\u00fade digitais, permitindo \u00e0s pessoas acesso a determinados servi\u00e7os mesmo que distantes (Melchiorre, 2018), por exemplo, quando de f\u00e9rias. A proximidade e o foco no paciente tamb\u00e9m poderiam ser alcan\u00e7ados se os pacientes pudessem ser atendidos pela mesma equipe sempre que poss\u00edvel, o que possibilitaria a constru\u00e7\u00e3o de um relacionamento (Morgan e Yoder, 2012). Resumindo: o envolvimento civil e do paciente \u00e9 prerrequisito para criar uma experi\u00eancia de proximidade que tamb\u00e9m torna poss\u00edvel um conhecimento do coletivo a ser inclu\u00eddo no desenvolvimento dos servi\u00e7os (f\u00edsicos ou digitais), mas tamb\u00e9m, individualmente, ensina ao m\u00e9dico ou \u00e0 enfermagem como se relacionar e interagir com um paciente espec\u00edfico.\r\n
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O Quadro 2 aborda o foco interorganizacional do sistema de sa\u00fade sueco \u00e0s custas de diversas quest\u00f5es entre as organiza\u00e7\u00f5es (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014). Isso \u00e9 alarmante, principalmente porque muitos problemas n\u00e3o se limitam ao servi\u00e7o de sa\u00fade, mas respingam na quest\u00e3o social (Mintzberg, 2017). Por exemplo, no caso da popula\u00e7\u00e3o idosa, \u00e9 necess\u00e1rio que os servi\u00e7os de sa\u00fade colaborem mais do que hoje em dia com outros atores, como \u00e9 o caso do servi\u00e7o municipal. Ao reconfigurar a maneira como os recursos sociais s\u00e3o integrados e constitu\u00eddos com base nas necessidades da popula\u00e7\u00e3o, \u00e9 poss\u00edvel que surjam novas colabora\u00e7\u00f5es, por exemplo, para oferecer, em vez de servi\u00e7os apartados, um servi\u00e7o conjunto por meio da colabora\u00e7\u00e3o (Fransson e Quist, 2014; Eriksson et al<\/i>., 2020). Dessa forma, \u00e9 menos prov\u00e1vel que o paciente passe despercebido entre as organiza\u00e7\u00f5es e seus diferentes regulamentos, or\u00e7amentos e assim por diante. Considerar a perspectiva do cidad\u00e3o ou do paciente \u00e9 tamb\u00e9m prerrequisito para obter a colabora\u00e7\u00e3o devida e a \u00fanica maneira de visualizar a jornada do paciente em sua totalidade<\/i>, em vez dos fragmentos que cada fornecedor normalmente v\u00ea e aborda relacionados apenas ao seu servi\u00e7o (Fransson e Quist, 2014; Morgan e Yoder, 2012).<\/div>\r\n
 <\/div>\r\n

No Quadro 3, a colabora\u00e7\u00e3o \u00e9 sens\u00edvel ao contexto local, por exemplo por meio do estabelecimento de rela\u00e7\u00f5es entre as equipes dos servi\u00e7os de sa\u00fade regionais e municipais que possam contribuir para que o paciente dentro de um sistema local coerente tenha a sensa\u00e7\u00e3o de proximidade (Fransson e Quist, 2014; Eriksson et al<\/i>., 2020). De fato, especialistas de hospitais tamb\u00e9m poderiam visitar servi\u00e7os de sa\u00fade locais para manter o apego local e pr\u00f3ximo. Os servi\u00e7os n\u00e3o precisam ser providenciados localmente, poderiam, sim, ser ofertados em outros lugares - por\u00e9m, isso demandaria uma organiza\u00e7\u00e3o adequada para que se mantenha a sensa\u00e7\u00e3o de proximidade. Com a introdu\u00e7\u00e3o de uma nova maneira de ofertar servi\u00e7os de sa\u00fade - como os novos hospitais locais do presente projeto -, deve ser exposto como o conhecimento acerca de como o tratamento prim\u00e1rio, os hospitais locais, o tratamento em grandes hospitais e os munic\u00edpio podem colaborar, incluindo os percursos e as instala\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias para o paciente; a log\u00edstica de transporte de abastecimento; a funcionalidade do espa\u00e7o f\u00edsico do estabelecimento de sa\u00fade; os espa\u00e7os de trabalho e dos pacientes; e os recursos intang\u00edveis, como o conhecimento e as habilidades da equipe. Os novos hospitais locais podem ser uma plataforma de colabora\u00e7\u00e3o entre a comunidade local e as necessidades de sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o local - e da mesma forma contribuir para a sustentabilidade social e o acesso a um servi\u00e7o de sa\u00fade igualit\u00e1rio (Jacquez et al.<\/i>, 2013; Olsson et al<\/i>., 2014).

Intr\u00ednseco ao contexto social<\/strong>
Como indicado pelo c\u00edrculo tracejado na Ilustra\u00e7\u00e3o II, levar o servi\u00e7o de sa\u00fade mais perto das pessoas \u00e9 uma reforma que deve ser entendida como intr\u00ednseca ao contexto social, o que pode nos ajudar a entender por que aproximar o sistema de sa\u00fade das pessoas n\u00e3o \u00e9 t\u00e3o f\u00e1cil como parece.

No material emp\u00edrico ficou claro que h\u00e1 tens\u00f5es entre as perspectivas (Mintzberg, 2017) ou discursos (Foucault, 1993) dos diferentes atores do sistema de sa\u00fade. Pode ser alegado que, devido \u00e0 maneira de organizar o setor p\u00fablico nas \u00faltimas d\u00e9cadas (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014), ocorreu uma despolitiza\u00e7\u00e3o, ou seja, a gest\u00e3o ganhou poder enquanto os pol\u00edticos perderam um pouco do seu (Mattei, 2006) - mesmo assim, estes ainda se veem como representantes do povo, o que se reflete no material emp\u00edrico com eles sendo tanto os porta-vozes da popula\u00e7\u00e3o ou os encarregados do envolvimento civil. Um estudo (Solli, 2017) realizado no mesmo contexto regional, assim como o presente trabalho, concluiu que havia reuni\u00f5es entre os pol\u00edticos regionais e os cidad\u00e3os, mas apenas poucas pessoas sabiam desses encontros e, dentre estas, um pequeno grupo se interessava em participar. A perspectiva da popula\u00e7\u00e3o e do paciente tamb\u00e9m foi fortalecida \u00e0 medida que aumentou a import\u00e2ncia dos elementos deliberativos da oferta e do desenvolvimento dos servi\u00e7os de sa\u00fade (Culyer e Lomas, 2006), incluindo conceitos populares como aten\u00e7\u00e3o individualizada (Alharbi et al<\/i>., 2012; Morgan e Yoder, 2012), assim como sustentado pelo discurso do gerenciamento, em que o foco no cliente originado no setor privado transbordou para o setor p\u00fablico (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014). O impacto dos profissionais da sa\u00fade foi minimizado pelo discurso do gerenciamento (Doolin, 2002; Malmmose, 2015), mas, ultimamente, tem recebido cada vez mais aten\u00e7\u00e3o, particularmente no setor p\u00fablico sueco contempor\u00e2neo (SOU, 2019b), onde a confian\u00e7a no conhecimento e nas habilidades dos profissionais \u00e9 enfatizada como importante (e, consequentemente, h\u00e1 o desejo de minimizar as influ\u00eancias gerenciais) - talvez isso seja particularmente importante para a estrutura do sistema de sa\u00fade, onde as profiss\u00f5es m\u00e9dicas tradicionalmente sempre gozaram de forte posi\u00e7\u00e3o. Naturalmente, outras tens\u00f5es poderiam vir \u00e0 tona, como algumas vontades de pacientes (fundamentadas por ideias gerenciais) versus<\/i> o conhecimento m\u00e9dico (Dent, 2006). Ao mesmo tempo, o paciente com acesso digital tamb\u00e9m usufrui de um melhor ponto de partida, ou de melhores habilidades de negocia\u00e7\u00e3o, o que demanda a realiza\u00e7\u00e3o de uma pesquisa sobre os pap\u00e9is dos profissionais - assim como sobre o risco de empoderar pacientes como estrat\u00e9gia para cortar custos (Nordgren, 2009).

Conclus\u00e3o <\/strong>
O estabelecimento em exerc\u00edcio de dois hospitais locais no contexto do sistema de sa\u00fade sueco oferece uma possibilidade de estudar aspectos da descentraliza\u00e7\u00e3o, mais especificamente, de como os servi\u00e7os de sa\u00fade podem ser ofertados de maneira mais pr\u00f3xima das pessoas. Tr\u00eas dimens\u00f5es primordiais e interconectadas foram destacadas como importantes para essa transforma\u00e7\u00e3o: proximidade, o que pressup\u00f5e proximidade geogr\u00e1fica, acess\u00edvel e relacional do ponto de vista do paciente\/cidad\u00e3o; envolvimento do cidad\u00e3o\/paciente, pressupondo uma necessidade de fundamentar o ponto de partida na experi\u00eancia vivida da popula\u00e7\u00e3o no contexto local ou dos pacientes que enfrentam uma doen\u00e7a em particular ao projetar servi\u00e7os e estabelecimentos \"pr\u00f3ximos\"; e colabora\u00e7\u00e3o, com o pressuposto de que quem oferece o servi\u00e7o de sa\u00fade deve trabalhar com os outros atores para oferecer tratamento centrado no cidad\u00e3o e no paciente e a sensa\u00e7\u00e3o de proximidade. Al\u00e9m disso, o trabalho teorizou sobre a import\u00e2ncia de reconhecer o contexto social no qual as tr\u00eas dimens\u00f5es est\u00e3o enraizadas. Dessa forma, redirecionamentos do sistema de sa\u00fade, como este, assim como reformas similares v\u00e3o, inevitavelmente, abrir espa\u00e7o para tens\u00f5es entre l\u00f3gicas e discursos. A interconex\u00e3o entre as dimens\u00f5es e o fato de estarem enraizadas no contexto social s\u00e3o as contribui\u00e7\u00f5es te\u00f3ricas do presente trabalho. Nossa contribui\u00e7\u00e3o para as diretrizes \u00e9 reconhecer a multiplicidade de atores para aumentar a possibilidade de sucesso ao aproximar o servi\u00e7o de sa\u00fade das pessoas, assim como administrar transforma\u00e7\u00f5es similares no \u00e2mbito da sa\u00fade. Apenas o tempo ser\u00e1 capaz de nos dizer se as iniciativas de descentraliza\u00e7\u00e3o levadas a cabo na Su\u00e9cia s\u00e3o mais \"ret\u00f3ricas do que reais\", assim como foi questionado no contexto do Reino Unido por Peckham et al. (2008, p. 560). Por hora, o desenvolvimento acerca da proximidade de tratamento e da integra\u00e7\u00e3o entre atores precisa ser vivido no contexto social. Vivido e discutido.

O aspecto da descentraliza\u00e7\u00e3o foco deste trabalho \u00e9 o conceito de \"proximidade\", envolvimento civil e do paciente, assim como o de colabora\u00e7\u00e3o. \u00c9 poss\u00edvel que, se tiv\u00e9ssemos utilizado o m\u00e9todo quantitativo ou ainda uma combina\u00e7\u00e3o de metodologias, outros aspectos da descentraliza\u00e7\u00e3o teriam recebido destaque (como capacidade, compet\u00eancia, entre outros).<\/p>\r\n

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