Publicações Revista IPH Revista IPH Nº17 Serviço de saúde mais próximo das pessoas: Um estudo qualitativo sobre a reforma no sistema de saúde da Suécia

O propósito deste trabalho é explorar as considerações e os potenciais efeitos de levar o serviço de saúde mais perto das pessoas partindo do processo de planejamento de uma iniciativa regional para estabelecer dois hospitais locais na Suécia. Três dimensões principais foram identificadas: (i) proximidade; (ii) colaboração, (iii) envolvimento civil e do paciente. Chegou-se à conclusão de que a interconexão das três principais dimensões é importante para entender o novo panorama resultante da reforma sueca que permitiu um "atendimento de saúde mais próximo das pessoas". Foi empregada uma abordagem indutiva com o método Gioia e validação de membros, o que guiou a análise qualitativa de, principalmente, grupos focais (Focus Group) e entrevistas individuais. O trabalho indica que uma multiplicidade de perspectivas precisa ser considerada para se chegar a reformas bem-sucedidas no contexto contemporâneo do atendimento à saúde, além de contribuir para a discussão sobre a reforma.

Palavras-chave: reformas em setores públicos, atendimento à saúde, envolvimento do paciente, descentralização, foco no paciente, Suécia

O sistema de saúde sueco é descentralizado, e o governo nacional é responsável por legislar e estabelecer princípios e diretrizes (SKR, 2018). Como em outros países (Ferrario e Zanardi, 2011), a configuração nacional de certa forma equaliza diferenças geográficas. As 21 regiões são responsáveis por oferecer atendimento à saúde, geralmente por meio de atendimento primário e atendimento especializado em grandes hospitais (SFS, 2017). Nos sistemas regionais de atendimento à saúde e nos hospitais, cada vez mais unidades separadas têm sido descentralizadas, incluindo quanto ao planejamento e à contabilidade, nas últimas décadas (Andersson e Liff, 2012). Desde uma reforma em 1992, as 290 municipalidades são responsáveis por providenciar cuidado domiciliar ou em acomodações especiais com serviço ou suporte adicional, particularmente para pacientes mais velhos (SOU, 2016). Apesar dos resultados clínicos relativamente bons (Coleman et al., 2011; MacDorman et al., 2014), a falta do envolvimento de pacientes é um dos desafios para o sistema de saúde sueco (Vårdanalys, 2014), assim como sua fragmentação (Eriksson et al., 2020) e custos crescentes (SOU, 2016). Tais desafios clamam por uma transformação do sistema, especialmente para aproximar o serviço de saúde das pessoas.

A pesquisa nacional Efficient Healthcare (SOU, 2016) foi problemática por jogar o foco do sistema de saúde sueco em grandes hospitais. Como complemento, outra enquete foi lançada (SOU, 2019a), desta vez o foco recaiu sobre a necessidade de realocar os recursos dos grandes hospitais (normalmente distantes nas partes pouco povoadas da Suécia) para os centros de cuidados primários geograficamente mais próximos e para os centros de cuidado sob responsabilidade dos municípios, além de para aumentar a acessibilidade, por exemplo, aprimorando o uso da tecnologia da informação. Argumenta-se também que a digitalização é capaz de transferir ao paciente tarefas hoje designadas à equipe médica (Nordgren, 2009; SKR, 2019a), podendo também deslocar o serviço de saúde dos grandes hospitais para o nível local, até mesmo para a casa dos pacientes (SKR, 2019b). A mudança de trajetória para o futuro do atendimento à saúde também tem sido sugerida para aumentar o foco na promoção da saúde e na prevenção de doenças, em oposição ao foco atual sobre a cura de doenças (especialmente as mais urgentes) e hospitais caros (SOU, 2016, 2019a).

A necessidade de reforma no sistema de saúde sueco também deve ser entendida sob o enfoque da estrutura de envelhecimento populacional (Socialstyrelsen, 2013), o que implica ter, hoje, mais pessoas vivendo com doenças múltiplas e crônicas, o que trouxe à tona os graves problemas de coordenação entre os diversos fornecedores de atendimento de saúde aos quais esses pacientes provavelmente terão contato em um sistema descentralizado (Eriksson et al., 2020). Ao mesmo tempo, as diretrizes do sistema de saúde estão mudando rumo a um atendimento mais humano, resultando em um foco cada vez maior na integridade do paciente, no controle individual e na segurança, assim como na redução da distância entre pacientes e o sistema de saúde (Alharbi et al., 2012; Morgan e Yoder, 2012). Naturalmente, tal política acarretará consequências tanto para os processos do atendimento à saúde quanto para a localização e função das instalações usadas. Todos os relatórios, enquetes e tendências acima citados apoiam coletivamente o atual desenvolvimento da reforma sueca que defende "o serviço de saúde mais próximo das pessoas." É um trabalho contínuo cujo objetivo é reestruturar o sistema de saúde na Suécia com ênfase no atendimento responder mais rapidamente às necessidades das pessoas em nível local e, ao mesmo tempo, possibilitar a especialização centralizada para tratamentos mais complexos. Envolve também a integração entre os atendimentos regional, municipal e domiciliar, tratando de assuntos relacionados à situação demográfica, por exemplo o envelhecimento populacional. Esse desenvolvimento serve ao mesmo tempo como condição e pano de fundo para o caso apresentado neste trabalho.

Em paralelo às reformas acima citadas, há o próspero momento de construção de novas instalações de atendimento à saúde na Suécia. Devido ao acúmulo de edificações antigas, às novas tecnologias e às novas exigências ambientais, a Suécia investiu aproximadamente dez bilhões de euros entre 2010 e 2020 (SKR, 2020). Com as responsabilidades sendo regionalizadas, cada região moderniza e reforma o próprio conjunto de construções de atendimento à saúde, em grande parte de maneira independente. Nos perímetros urbanos, as áreas hospitalares passam também por uma ressignificação como parte da malha urbana, em vez de serem uma área limitada apenas para a equipe e os pacientes. Além disso, também deveriam ser consideradas todas as futuras adaptações para residências e edifícios públicos que resultarão do atendimento mais próximo ao paciente.

No contexto regional, descentralizar os recursos dos grandes hospitais para os menores, com foco no contexto local, é importante para a transformação atual, pois entende-se que tal atitude aumenta a eficiência, a acessibilidade, a igualdade e o foco no paciente. (VGR, 2017). Considerando o parágrafo anterior, esta e demais reformas precisam ser entendidas como incorporadas ao contexto social caracterizado por uma miríade de perspectivas e discursos que se sobrepõem que revelem que alcançar os resultados almejados ao trazer o atendimento à saúde mais perto das pessoas não é uma questão de percurso. O objetivo deste trabalho é contribuir com conhecimento que possa ser usado para aumentar o entendimento do processo de estabelecimento de hospitais, unidades de atendimento à saúde e, mais amplamente, serviços públicos descentralizados.

Nas últimas décadas, o desenvolvimento em muitos países ocidentais tem sido guiado pela descentralização dos recursos públicos para atendimento à saúde e da autoridade (Anton et al., 2014; Magnussen et al., 2007; Saltman, 2008). Sendo o objetivo alcançar a eficiência e fazer a conexão com contextos locais. A definição de descentralização não diz respeito ao percurso, principalmente por poder ser definido de maneira distinta pelas áreas de administração, teoria organizacional, administração pública e ciências políticas, que se sobrepõem (Dubois e Fattore, 2009; Park, 2013; Pollitt, 2005). Entretanto, há uma convergência que diz respeito à tendência da descentralização de focar tanto em dimensões espaciais quanto organizacionais (Peckham et al., 2008). Influências sofridas do setor privado nas últimas décadas reforçaram a descentralização ao alocar recursos do governo central aos governos regionais/locais, focando nos contextos locais das instalações em vez de nas instituições maiores e centralizadas (Alonso et al., 2015; Pettersen, 2001) e promovendo a tomada de decisão e a responsabilidade nos níveis mais baixos das organizações públicas. (Mattei, 2006; Fransson and Quist, 2014). Alguns dos benefícios da descentralização incluem aumento da democracia, acessibilidade, inovação e eficiência (Madon et al., 2010; Osborne e Gaebler, 1992; Peckham et al., 2008; Saltman et al., 2006). No contexto do atendimento à saúde argumenta-se que o alinhamento com a comunidade local aumenta a facilidade e a flexibilidade para projetar e aprimorar os serviços, além de ser prerrequisito para abordar a promoção da saúde e a prevenção contra doenças (Heaney et al., 2006; Park et al., 2013). Os argumentos contra a descentralização do atendimento à saúde incluem que os volumes talvez sejam demasiadamente baixos para desenvolver conhecimento e habilidades sobre certas doenças, o que pode levar a uma qualidade clínica precária (Learn e Bach, 2010; Wouters et al., 2009), ineficiência e serviços caros (Banzon e Mailfert, 2018). De maneira contrária, a centralização, por exemplo, para grandes hospitais garantiria quantidades suficientes para realizar procedimentos complexos (Versteeg et al., 2018), o que, em troca, justificaria os investimentos em tecnologia de ponta e possibilitaria a condução de pesquisas (Gatta et al., 2017; Weitz et al., 2004). De fato, argumenta-se que esteja ocorrendo a re-centralização em alguns sistemas de saúde (Gauld, 2012; Mauro et al., 2017), incluindo na Dinamarca (Christiansen e Vrangbæk, 2018) e Noruega (Adam et al., 2019).

É importante notar que os relatórios oficiais (por exemplo, Socialstyrelsen, 2003) que enfatizaram o serviço de saúde mais próximo das pessoas antes dos relatórios citados acima já haviam notado que "não havia novidade alguma, mas sim os mesmos princípios já sugeridos [...] no início dos anos 1970s' (Anell et al., 2019, p. 110). Se tal reforma não é nova, por que o serviço de saúde não se estabeleceu segundo esses princípios ou se aproximou das pessoas?

Uma resposta pode ser a complexidade das organizações e dos sistemas de atendimento à saúde (Batalden e Davidoff, 2007; Berwick, 2008). A presença de uma multiplicidade de profissões abrigando uma variedade de interesses de conhecimentos de diversas disciplinas (Bergman et al., 2015) complica a questão. Mintzberg (2017) identificou diferentes perspectivas no serviço de saúde que precisam ser unificadas ao mudar a organização do serviço de saúde: cuidado e cura, em referência às profissões de médico e enfermeiro; controle, executado pelos gestores; e comunidade, que é constituída por políticos e cidadãos. Em um nível mais amplo de abstração, o discurso tradicional (Foucault, 1993) da medicina que regula a distribuição de papéis entre equipe de saúde e pacientes (Gaventa e Cornwall, 2007) foi complementado por um discurso administrativo que coloca a ênfase no lucro e no "cliente" ativo do serviço de saúde que faz as escolhas (Nordgren, 2009; Malmmose, 2015). A sobreposição desses e de outros discursos - cada um regulando o que pode ser dito e feito (e o que não pode) - e a multiplicidade de perspectivas profissionais (Mintzberg, 2017) impacta como o serviço de saúde contemporâneo está organizado e gerido, assim como dificulta as melhorias do serviço de saúde, uma vez que a lógica pode ser conflitante. Para complicar ainda mais as coisas, é sugerido que o serviço de saúde não deve ser compreendido de maneira isolada, mas sim como parte de um sistema de bem-estar mais amplo que pressupõe uma interconexão com atores privados, públicos e do terceiro setor - além de uma lógica complementar (Fransson e Quist, 2014; Osborne, 2018).

O presente trabalho parte de um único caso local (Ragin e Becker, 1992) do serviço de saúde sueco localizado na porção ocidental da Suécia. Trata-se da segunda maior região da Suécia, onde moram 1,7 dos dez milhões de suecos (Estatística Suécia, 2019). Neste trabalho, nós estudamos como agentes de saúde em um projeto em grupo trabalhando com o estabelecimento de dois hospitais locais e outros profissionais da saúde, gestores e políticos diretamente preocupados com levar o serviço de saúde mais perto das pessoas perceberam aspectos-chave da reforma. O benefício de levar a cabo um estudo qualitativo criterioso de um caso é a possibilidade de geral resultados capazes de contribuir para o desenvolvimento de conhecimento teórico assim como compartilhar conhecimento que possa possibilitar pesquisas futuras em outros contextos (Carmona e Ezzamel, 2005).

Os dados foram coletados predominantemente por meio de duas entrevistas semiestruturadas em grupos focais (Morgan, 1996) com participantes do grupo do projeto e por meio de seis entrevistas individuais semiestruturadas com outros atores, estas realizadas pelos autores do trabalho. Ambos os grupos foram considerados relevantes graças ao envolvimento, à percepção e ao conhecimento em relação ao projeto. Foi possível coletar outros dados com o grupo do projeto, incluindo observações e anotações de reuniões, além de relatórios e outros documentos relacionados ao projeto, fontes estas, muitas vezes, que serviram de ponto de partida para as entrevistas. Os assuntos das entrevistas também foram obtidos a partir de conceitos e temas-chave encontrados em periódicos internacionais e pesquisas nacionais que o participante precisou definir e elaborar ("hospital local", "promoção da saúde", "serviço de saúde mais próximo" etc.). Os dados foram coletados durante a primeira fase do projeto (2016-2018). A partir de 2019, o projeto passou a empregar uma abordagem mais ampla, por exemplo com respeito ao envolvimento civil, que será mais elaborado abaixo.

Com base em um procedimento indutivo de codificação que possibilitou a descrição de como a codificação é derivada dos resultados (Corley e Gioia, 2004; Gioia et al., 2013), os dados coletados foram classificados em conceitos primários, temas secundários e dimensões consolidadas. Ao analisar os conceitos primários, nos mantivemos o mais próximo possível das respostas dos entrevistados, ou seja, do vocabulário e expressões usadas, entre outros. Nesse ponto, o cerne de atenção foram as interpretações dos entrevistados acerca de aspectos centrais do atendimento à saúde mais próximo das pessoas. Os temas secundários foram construídos por nós com base nas semelhanças entre os conceitos primários. Houve um desvio no procedimento para discutir, com os membros do grupo do projeto, temas secundários, cuja discussão ficara inconclusa, em um workshop para validar os resultados da entrevista e garantir que nós havíamos entendido o contexto com exatidão, além de aprofundar a compreensão dos temas construídos (Greenwood e Levin, 2007; Lincoln e Guba, 1985). Retomamos o procedimento padrão para a última etapa: desenvolver as dimensões abrangentes consolidadas. A Ilustração I exemplifica a estrutura de codificação.

Nesta seção, iremos revisitar as dimensões consolidadas - proximidade; envolvimento civil e do paciente; e colaboração - apresentadas na seção anterior e exemplificadas na Ilustração 1.

Essa dimensão consolidada inclui aspectos relacionados ao "estar próximo" assim como às expectativas referentes às instituições e aos serviços "próximos". 

No primeiro, aspectos do estar próximo, foi mencionada a importância de ter serviços geograficamente próximos na comunidade local. Entretanto, um entrevistado duvidou da viabilidade desse aspecto de estar próximo no projeto corrente: "Se você construir dois hospitais locais nesta cidade, quantas pessoas, dentre o um milhão de habitantes, realmente terão a percepção de ser próximo?" Entretanto, outros argumentaram que a proximidade geográfica não se limitava à localização de moradia de uma pessoa, mas também pode se referir ao local de trabalho, de lazer e assim por diante. Apesar de uma certa distância, a "proximidade" poderia ser atingida por meio da tecnologia da informação à medida que o paciente pode estar em casa e discutir questões com a equipe de saúde. Outro aspecto também mencionado como uma noção de "proximidade" foi um aspecto relacional, e que a proximidade foi vivenciada a partir da perspectiva do paciente no encontro com a equipe. E foi observado que para estabelecer esse tipo de relacionamentos é importante ter continuidade de contato, por exemplo, ser atendido sempre pela mesma equipe, se possível.

Para o aspecto de proximidade com foco nas instalações e nos serviços, argumentou-se que tais instalações e serviços "próximos" deveriam ser responsáveis por tratamentos individuais ou na população local. O hospital local deveria ser menor, mas ainda assim capaz de oferecer atendimento de diversas especialidades e clínicas ambulatoriais, incluindo cirurgias ambulatoriais. A associação intrínseca ao nome "hospital local" dá a esse tipo de instituição a noção de ser um "hospital" completo e, portanto, a obrigação de oferecer, por exemplo, especialistas em diabetes, algo que também os diferenciaria do tratamento primário. Entretanto, seria, sim, possível fazer aquilo descrito como "coisas simples" no hospital local, como, por exemplo, verificar a pressão arterial.

Outros pensaram que o termo "hospital" poderia induzir ao erro, pois as pessoas poderiam esperar um departamento de emergência no lugar, algo que a maior parte dos entrevistados diz preferir não ter em nível local. Contudo, a ausência de internações foi um ponto que muitos entrevistados consideraram relevantes uma vez que o horário de funcionamento estaria restrito a dias de semana e horário comercial. O conceito de "instituições próximas" implicaria ter um local natural de encontro no contexto local que oferecesse "um prédio mais holístico onde outros aspectos [além do serviço de saúde] pudessem ser integrados", por exemplo, treinamento e meditação para a equipe e os pacientes, atividades diárias para pessoas com deficiência e idosos, uma academia ou uma cafeteria. De maneira similar, outras pessoas sugeriram que uma instituição com "menos cara de hospital" seria muito bem-vinda, com um projeto com menos estilo institucional do que os estabelecimentos de saúde comuns.

À medida que os entrevistados debatiam sobre que tipo de serviços a unidade de saúde local deveria oferecer, emergiram muitas opiniões distintas sobre tratamento preventivo. Havia, em mesmo peso, tanto quem defendesse que a promoção da saúde seria um assunto importante demais para deixar sob responsabilidade de hospitais locais como quem rejeitasse a ideia. No primeiro grupo, argumentou-se que os serviços de à saúde precisam lidar com os crescentes problemas relacionados a obesidade, tabagismo, entre outros ligados a estilo de vida. Os entrevistados alegaram que essas questões deveriam ser abordadas pelo hospital local, principalmente a saúde e a prevenção são particularmente importantes para pacientes que já estão doentes a fim de prevenir sua piora. O grupo oponente comentou que não era tarefa de um hospital - grande ou pequeno - mas sim do atendimento primário e dos agentes municipais informar os cidadãos sobre os cuidados com a saúde. Outros ainda replicaram que, no fim das contas, esta seria uma responsabilidade dos próprios cidadãos e que os serviços de saúde devem sobretudo disponibilizar as informações para que as pessoas possam agir de maneira consciente. Além disso, foi dito que não há tempo para trabalhar com prevenção e promoção, pois os hospitais não recebem verba alguma para tratar desses assuntos: "Não há remuneração para prevenir doenças." Um entrevistado criticou essa lógica da medicina em que "salvar alguém" é mais importante do que prevenir doenças. Consequentemente, argumentaram, os recursos para a saúde são distribuídos seguindo essa lógica médica.

A discussão sobre a dimensão consolidada diz respeito ao envolvimento civil no planejamento dos serviços de saúde, assim como o envolvimento do paciente no próprio tratamento.

Considerando o envolvimento civil, observamos a frustração de alguns integrantes do projeto com vontade de envolver os cidadãos nas discussões sobre os novos hospitais locais, mas que foram informados de que políticos gostariam de fazer isso por conta própria. Tal descoberta os preocupou, pois a experiência diz que "eles [os políticos] discutem em termos de números e valores", e os cidadãos não teriam a possibilidade de participar das tomadas de decisão de fato. Um político confirmou essa situação declarando que, incialmente, todos os políticos queriam envolver os cidadãos. Entretanto, em vez disso, eles faziam reuniões com representantes distritais e membros do grupo do projeto dos novos hospitais, não havia representatividade para os cidadãos nessas reuniões. O envolvimento civil nesse projeto foi majoritariamente simbólico, segundo um dos entrevistados. Apesar da ambição inicial clara dos políticos - "Eles são eleitos pelo povo, portanto argumentam que representam as pessoas de certa maneira", como mencionado por um dos entrevistados - era importante envolver pacientes pois eles, como cidadãos que adoecem, poderiam contribuir com perspectivas importantes que os políticos eleitos não teriam. Porém, como eles tinham a permissão de não envolver nem cidadãos nem pacientes, era como se os políticos "insinuassem que cidadãos e pacientes de alguma forma fossem uma barreira ou obstáculo no nosso processo [...] nós precisávamos ser tão eficientes a ponto de não haver tempo para envolvê-los [cidadãos e pacientes]". Outros concordaram e complementaram que a situação tornou difícil ser inovador ser poder envolver cidadãos e pacientes, e concluíram: "estamos fazendo isso de uma maneira totalmente errada".  Alguns entrevistadores já tinham tido experiência anterior com debates com cidadãos na hora de deliberar sobre novos estabelecimentos de saúde e disseram que para obter informações relevantes é preciso reunir-se e conversar com a população. Houve um processo de diálogo com a sociedade civil no projeto em estudo, mas a representatividade entre os participantes foi questionada assim como o foi o fato de o processo ter realmente englobado as pessoas mais necessitadas. Um político alegou que, no geral, eles deveriam ter realizado mais atividades de alcance público, grupos focais, entre outros, com a população, mas que era difícil devido ao "excesso de burocracia que existe no projeto agora".

É também relevante observar que a descrição acima se aplica à primeira fase do projeto, de 2016 a 2018. A partir de maio de 2019, foi empregada uma abordagem mais ampla a favor da participação. Contudo, nessa fase, a estrutura, o conceito e o escopo já estavam estabelecidos. Uma situação que levanta questões relacionadas a áreas que englobam desde a democracia local até o processo de concepção coletiva do projeto, e que não foram contempladas por este estudo.

O outro aspecto de envolvimento diz respeito ao próprio cuidado e tratamento de pacientes. Foi debatido que os pacientes são os únicos especialistas em sua própria doença, ao que outro entrevistado complementou, "pacientes são recursos subutilizados, fáceis de serem esquecidos". Foi mencionado que a tendência atual de incluir os pacientes como parte da equipe de saúde para obter mais qualidade no serviço precisava ser mais estruturada e planejada. Hoje em dia, depende de cada unidade/equipe decidir como envolver os pacientes, e uma maneira usual de fazer isso - pela comunicação digital - era difícil pois essas questões são geralmente complexas demais para serem explicadas pela escrita. No fim das contas, demandou mais tempo do que economizou. Outra reflexão levantada pelos entrevistados lembra que na sociedade da informação em que vivemos, onde pacientes são bem-informados e têm a habilidade de ler diagnósticos, tratamentos, entre outros, as exigências, as demandas e as expectativas são diferentes de quando as tecnologias de informação e comunicação ainda não tinham se tornado lugar-comum. Foi também discutido que uma nova legislação aumentaria o envolvimento do paciente, por exemplo quando pacientes tivessem alta hospitalar, a equipe do hospital, do atendimento primário e do município precisariam planejar juntas o acompanhamento ou seguir com o tratamento domiciliar para o paciente e seus familiares. Entretanto, os próprios pacientes apresentam níveis variáveis de eficiência em se envolver e, geralmente, os mais assertivos são priorizados, contribuindo para uma situação descrita por um dos entrevistados como "nós normalmente negligenciamos aqueles que estão realmente doentes em detrimento de pessoas que sofrem por

outras razões".

Esta dimensão é dividida entre a colaboração dos atores tradicionais do sistema de saúde e a colaboração dos atores pertencentes ao sistema de bem-estar mais amplo. 

Virou senso comum assumir que precisávamos construir um "sistema de atendimento à saúde mais próximo das pessoas". "Hoje, nós trabalhamos em ilhas isoladas", como definiu um dos entrevistados. Uma das razões para se criar um sistema fundamentado no conceito de "estar próximo" era evitar que os pacientes precisassem percorrer longas distâncias para conseguir obter tratamento nos grandes hospitais especializados. Tal sistema permitiria que competências e funções distintas estivessem "próximas" das pessoas. For argumentado que, geograficamente, tais serviços poderiam ser distribuídos, mas precisariam ser devidamente estabelecidos e oferecer maneiras uniformes de trabalho para que o paciente "de qualquer maneira percebesse algum tipo de proximidade". Superar barreiras organizacionais é crucial, porém, um enorme desafio "pois existem orçamentos diferentes e tradições diferentes para tudo". Outro entrevistado complementou que talvez fosse necessário combinar os orçamentos em um só e reorganizá-los para possibilitar uma verdadeira colaboração. 

Nas entrevistas foi discutida a necessidade de haver uma melhor coordenação e colaboração, o que beneficiaria uma jornada mais coerente para o paciente. Uma das barreiras encontradas foram os diferentes sistemas para registros de pacientes, além da dificuldade de ligar para alguém de outra unidade para discutir um caso. Observou-se nas entrevistas ser particularmente importante fortalecer o atual provedor de tratamento primário para abordar tais questões. Deveriam ser oferecidos mais tipos de tratamento no nível primário do que os atuais, em vez de deixá-los para os hospitais especializados, e os recursos deveriam ser realocados dos hospitais para o tratamento primário, apesar de, como notado, esse movimento poder causar muito alarde. Os entrevistados representantes do tratamento primário também concordaram que deveriam ser financeiramente recompensados de maneira mais razoável do que hoje. Um comentário que implica desafiar e questionar os princípios e o sistema de financiamento interno das estruturas do serviço de saúde da região.

Foi também debatido que o futuro sistema precisaria ser maior e incluir outros atores além dos presentes no sistema de saúde regional. Particularmente, deveriam ser incluídos os municípios e seus serviços de cuidado à saúde. Esse ponto é importante, pois os municípios são responsáveis por cuidar da população idosa em casa e de fornecer informações sobre os cuidados de saúde nas escolas. Esse sistema expandido foi classificado como "sistema de segurança" ou "sistema coerente". Outros participantes argumentaram ser importante delimitar o sistema, pois, para eles, não seria possível ver um limite para um sistema que incluísse quase tudo, como por exemplo a agência nacional de seguro e o serviço público de emprego. Houve quem concordou com esse ponto, dizendo que "os sistemas tendem a aumentar e ficar muito grandes", além disso nos serviços de saúde "puros" oferecidos pelos municípios e regiões, outros atores poderiam agir como satélites graças ao seu impacto no sistema e no bem-estar dos pacientes. No entanto, alegou-se que essas agências (de seguro e emprego, por exemplo) poderiam ser localizadas no fornecedor de serviço de saúde primário poucos dias por semana. O mesmo aconteceria no caso das associações de pacientes. Possibilitar tais interfaces para a interação entre atores seria importante para os novos hospitais locais.

Nesta subseção, teorizamos o conceito de interconexão entre as três dimensões consolidadas construídas e a consequência disso no fornecimento de um serviço de saúde mais próximo das pessoas. 

O Quadro 1 mostra que, com base na proximidade geográfica, os serviços com foco nos cidadãos poderiam ser projetados de maneira relevante para a população no contexto local. Por exemplo, adaptar serviços e informações com base nas necessidades da população de uma área específica - de preferência com seu envolvimento no desenvolvimento de serviços e instalações (Jacquez et al., 2013; Olsson et al., 2014). Além disso, a proximidade com foco no cidadão também poderia ser oferecida por meio de serviços de saúde digitais, permitindo às pessoas acesso a determinados serviços mesmo que distantes (Melchiorre, 2018), por exemplo, quando de férias. A proximidade e o foco no paciente também poderiam ser alcançados se os pacientes pudessem ser atendidos pela mesma equipe sempre que possível, o que possibilitaria a construção de um relacionamento (Morgan e Yoder, 2012). Resumindo: o envolvimento civil e do paciente é prerrequisito para criar uma experiência de proximidade que também torna possível um conhecimento do coletivo a ser incluído no desenvolvimento dos serviços (físicos ou digitais), mas também, individualmente, ensina ao médico ou à enfermagem como se relacionar e interagir com um paciente específico.

O Quadro 2 aborda o foco interorganizacional do sistema de saúde sueco às custas de diversas questões entre as organizações (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014). Isso é alarmante, principalmente porque muitos problemas não se limitam ao serviço de saúde, mas respingam na questão social (Mintzberg, 2017). Por exemplo, no caso da população idosa, é necessário que os serviços de saúde colaborem mais do que hoje em dia com outros atores, como é o caso do serviço municipal. Ao reconfigurar a maneira como os recursos sociais são integrados e constituídos com base nas necessidades da população, é possível que surjam novas colaborações, por exemplo, para oferecer, em vez de serviços apartados, um serviço conjunto por meio da colaboração (Fransson e Quist, 2014; Eriksson et al., 2020). Dessa forma, é menos provável que o paciente passe despercebido entre as organizações e seus diferentes regulamentos, orçamentos e assim por diante. Considerar a perspectiva do cidadão ou do paciente é também prerrequisito para obter a colaboração devida e a única maneira de visualizar a jornada do paciente em sua totalidade, em vez dos fragmentos que cada fornecedor normalmente vê e aborda relacionados apenas ao seu serviço (Fransson e Quist, 2014; Morgan e Yoder, 2012).

No Quadro 3, a colaboração é sensível ao contexto local, por exemplo por meio do estabelecimento de relações entre as equipes dos serviços de saúde regionais e municipais que possam contribuir para que o paciente dentro de um sistema local coerente tenha a sensação de proximidade (Fransson e Quist, 2014; Eriksson et al., 2020). De fato, especialistas de hospitais também poderiam visitar serviços de saúde locais para manter o apego local e próximo. Os serviços não precisam ser providenciados localmente, poderiam, sim, ser ofertados em outros lugares - porém, isso demandaria uma organização adequada para que se mantenha a sensação de proximidade. Com a introdução de uma nova maneira de ofertar serviços de saúde - como os novos hospitais locais do presente projeto -, deve ser exposto como o conhecimento acerca de como o tratamento primário, os hospitais locais, o tratamento em grandes hospitais e os município podem colaborar, incluindo os percursos e as instalações necessárias para o paciente; a logística de transporte de abastecimento; a funcionalidade do espaço físico do estabelecimento de saúde; os espaços de trabalho e dos pacientes; e os recursos intangíveis, como o conhecimento e as habilidades da equipe. Os novos hospitais locais podem ser uma plataforma de colaboração entre a comunidade local e as necessidades de saúde da população local - e da mesma forma contribuir para a sustentabilidade social e o acesso a um serviço de saúde igualitário (Jacquez et al., 2013; Olsson et al., 2014).

Como indicado pelo círculo tracejado na Ilustração II, levar o serviço de saúde mais perto das pessoas é uma reforma que deve ser entendida como intrínseca ao contexto social, o que pode nos ajudar a entender por que aproximar o sistema de saúde das pessoas não é tão fácil como parece.

No material empírico ficou claro que há tensões entre as perspectivas (Mintzberg, 2017) ou discursos (Foucault, 1993) dos diferentes atores do sistema de saúde. Pode ser alegado que, devido à maneira de organizar o setor público nas últimas décadas (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014), ocorreu uma despolitização, ou seja, a gestão ganhou poder enquanto os políticos perderam um pouco do seu (Mattei, 2006) - mesmo assim, estes ainda se veem como representantes do povo, o que se reflete no material empírico com eles sendo tanto os porta-vozes da população ou os encarregados do envolvimento civil. Um estudo (Solli, 2017) realizado no mesmo contexto regional, assim como o presente trabalho, concluiu que havia reuniões entre os políticos regionais e os cidadãos, mas apenas poucas pessoas sabiam desses encontros e, dentre estas, um pequeno grupo se interessava em participar. A perspectiva da população e do paciente também foi fortalecida à medida que aumentou a importância dos elementos deliberativos da oferta e do desenvolvimento dos serviços de saúde (Culyer e Lomas, 2006), incluindo conceitos populares como atenção individualizada (Alharbi et al., 2012; Morgan e Yoder, 2012), assim como sustentado pelo discurso do gerenciamento, em que o foco no cliente originado no setor privado transbordou para o setor público (Andersson e Liff, 2012; Fransson e Quist, 2014). O impacto dos profissionais da saúde foi minimizado pelo discurso do gerenciamento (Doolin, 2002; Malmmose, 2015), mas, ultimamente, tem recebido cada vez mais atenção, particularmente no setor público sueco contemporâneo (SOU, 2019b), onde a confiança no conhecimento e nas habilidades dos profissionais é enfatizada como importante (e, consequentemente, há o desejo de minimizar as influências gerenciais) - talvez isso seja particularmente importante para a estrutura do sistema de saúde, onde as profissões médicas tradicionalmente sempre gozaram de forte posição. Naturalmente, outras tensões poderiam vir à tona, como algumas vontades de pacientes (fundamentadas por ideias gerenciais) versus o conhecimento médico (Dent, 2006). Ao mesmo tempo, o paciente com acesso digital também usufrui de um melhor ponto de partida, ou de melhores habilidades de negociação, o que demanda a realização de uma pesquisa sobre os papéis dos profissionais - assim como sobre o risco de empoderar pacientes como estratégia para cortar custos (Nordgren, 2009).

O estabelecimento em exercício de dois hospitais locais no contexto do sistema de saúde sueco oferece uma possibilidade de estudar aspectos da descentralização, mais especificamente, de como os serviços de saúde podem ser ofertados de maneira mais próxima das pessoas. Três dimensões primordiais e interconectadas foram destacadas como importantes para essa transformação: proximidade, o que pressupõe proximidade geográfica, acessível e relacional do ponto de vista do paciente/cidadão; envolvimento do cidadão/paciente, pressupondo uma necessidade de fundamentar o ponto de partida na experiência vivida da população no contexto local ou dos pacientes que enfrentam uma doença em particular ao projetar serviços e estabelecimentos "próximos"; e colaboração, com o pressuposto de que quem oferece o serviço de saúde deve trabalhar com os outros atores para oferecer tratamento centrado no cidadão e no paciente e a sensação de proximidade. Além disso, o trabalho teorizou sobre a importância de reconhecer o contexto social no qual as três dimensões estão enraizadas. Dessa forma, redirecionamentos do sistema de saúde, como este, assim como reformas similares vão, inevitavelmente, abrir espaço para tensões entre lógicas e discursos. A interconexão entre as dimensões e o fato de estarem enraizadas no contexto social são as contribuições teóricas do presente trabalho. Nossa contribuição para as diretrizes é reconhecer a multiplicidade de atores para aumentar a possibilidade de sucesso ao aproximar o serviço de saúde das pessoas, assim como administrar transformações similares no âmbito da saúde. Apenas o tempo será capaz de nos dizer se as iniciativas de descentralização levadas a cabo na Suécia são mais "retóricas do que reais", assim como foi questionado no contexto do Reino Unido por Peckham et al. (2008, p. 560). Por hora, o desenvolvimento acerca da proximidade de tratamento e da integração entre atores precisa ser vivido no contexto social. Vivido e discutido.

O aspecto da descentralização foco deste trabalho é o conceito de "proximidade", envolvimento civil e do paciente, assim como o de colaboração. É possível que, se tivéssemos utilizado o método quantitativo ou ainda uma combinação de metodologias, outros aspectos da descentralização teriam recebido destaque (como capacidade, competência, entre outros).

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