Ao longo dos séculos, o hospital foi o dominante e praticamente o único tipo¹ de edifício de saúde no mundo. Sinônimo no imaginário cultural e arquitetônico, por excelência, com o edifício sanitário.
Os hospitais de cuidados crônicos existem há séculos, e embora o Relatório Dawson² na Grã-Bretanha em 1920 incorpora os cuidados ambulatórios em sua análise da oferta de serviços de saúde, assim como Ramón Carrillo define em uma resolução³ de 1947, as características do centro de saúde, unidade de saúde e centro de saúde foram apenas incipientes a partir da segunda metade do século XX, acelerando no final do século e nas primeiras décadas deste, uma série de transformações levou ao aparecimento de novas tipologias, com uma presença crescente no sistema de saúde e em nossas cidades, o que significou que o hospital não é mais o único ou quase o único prestador de serviços de saúde.
As transformações mencionadas podem ser agrupadas em três grandes categorias: modelos do processo saúde / doença / cuidado / atenção /cuidado, desenvolvimentos tecnológicos e mudanças epidemiológicas.
Deve-se deixar claro de antemão que a ordem dada a estas mudanças neste texto é aleatória, não sendo uma mais importante que outra, e que elas também estão intimamente ligadas umas às outras, entendendo-as não como processos independentes, mas como processos estreitamente inter-relacionados e de feedback.
1. Mudanças no modelo saúde / doença / cuidado / atenção /cuidado
Essas mudanças, que privilegiam os cuidados com a saúde em detrimento do tratamento e cuidado de doenças, foram impulsionadas por dois processos simultâneos:
1.1. Implementação da estratégia de atenção primária
Embora seja um processo muito longo que pode até ser rastreado até os usos do século 13 (Rovere, M)⁴, com base nas experiências em alguns países nas décadas dos 60 e 70, e da meta de "saúde para todos no ano 2000" da OMS, em 1975, é em particular desde a Conferência Alma Ata⁵ (1978) que moldou a Estratégia de Atenção Primária à Saúde: "cuidados de saúde essenciais baseados em métodos e tecnologias práticos, cientificamente sólidos e socialmente aceitáveis, disponibilizados a todos os indivíduos e famílias da comunidade, através de sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem suportar, em cada etapa de desenvolvimento, num espírito de auto responsabilidade e autodeterminação"⁶. De acordo com vários autores⁷, esta estratégia adota uma abordagem holística dos problemas de saúde dos indivíduos e da sociedade como um todo, através da integração dos cuidados, prevenção de doenças, promoção da saúde e reabilitação. Esta perspectiva também propõe a organização de serviços de saúde em diferentes níveis de atendimento, que devem envolver a comunidade a fim de resolver problemas através de serviços acessíveis, de alta qualidade, contínuos e abrangentes.
A Atenção Primária à Saúde (APS) nasceu como uma política para expandir a cobertura a fim de resolver o que era conhecido na época como a crise de acessibilidade dos sistemas de saúde. Esta crise nos países desenvolvidos foi expressa através do aumento dos custos da saúde e da crescente demanda de serviços pela população, diante de uma cobertura desigual e incompleta. Ao mesmo tempo, a população da região da América Latina estava se tornando em grande parte urbana, em meio a uma transição demográfica. As desigualdades no acesso aos serviços de saúde estavam se tornando cada vez mais visíveis, pois estavam organizadas com uma abordagem centralizada e não conseguiam cobrir toda a população.
Em consonância com esta abordagem, os sistemas de saúde têm mudado as políticas e os recursos para níveis mais baixos de complexidade e mais próximos de onde as pessoas vivem. Em virtude do fato de trabalharem na manutenção da saúde tentando antecipar o início da doença e/ ou tratar a doença em seus estágios iniciais, eles são, portanto, mais eficientes e melhoram a qualidade de vida da população.
Às políticas desenvolvidas no âmbito da APS, Rovere⁸ as considera amplamente responsáveis por mudanças relevantes em alguns indicadores de saúde; pelo aumento significativo do pessoal de saúde que trabalha profissionalmente fora dos hospitais; por uma certa tendência no complexo industrial médico de desenvolver tecnologias "portáteis"; pela multiplicação de centros de saúde e outras instalações desconcentradas sendo incorporadas como equipamentos sociais próximos às populações mais vulneráveis; entre outros.
Em 2018, a Declaração Astan⁹ a reitera "a atenção primária à saúde como a abordagem mais inclusiva, eficiente e eficaz para melhorar a saúde física e mental e o bem-estar social das pessoas, e que a atenção primária à saúde é a pedra angular de um sistema de saúde sustentável para a cobertura universal da saúde". Também enfatiza a importância dos serviços promocionais, preventivos, curativos e de reabilitação, e a acessibilidade como prioridade.
Além disso, a Organização Pan-Americana da Saúde, através de uma comissão de alto nível, elaborou o documento Saúde Universal no século XXI: 40 anos de Alma-Ata, onde entre as 10 recomendações propõe promover redes com um primeiro nível de atendimento (recomendação 2), implementar iniciativas para eliminar barreiras ao acesso aos serviços de saúde (recomendação 5), e promover o uso racional e a inovação de recursos tecnológicos para atender às necessidades de saúde da população (recomendação 9).
1.2. Contenção do aumento dos custos e da demanda por serviços de saúde
É comum dizer que na saúde, a oferta gera demanda. Assim como a demanda por serviços de saúde, e com eles por recursos, tende a aumentar de forma contínua e incessante.
Este aumento persistente dos custos se deve ao aumento da oferta (através de novos tratamentos e novas tecnologias), ao aumento das doenças crônicas (que está fazendo com que mais pessoas vivam com uma doença que não é fatal, mas requer cuidados permanentes por muito tempo), ao aumento da expectativa de vida (que também aumenta a incidência de doenças crônicas), ao aumento dos hábitos de consumo em uma sociedade onde o acesso à saúde também é entendido como um bem a ser consumido, ao empoderamento de setores da população que exigem mais benefícios, e à demanda induzida devido à assimetria de informação entre o paciente e o provedor que muitas vezes demanda por ele.
Como resultado, tomadores de decisão e gerentes de sistemas de saúde começaram a ver a manutenção da saúde como mais econômica do que o tratamento de doenças, assim como o tratamento de uma patologia recente requer menos recursos do que o tratamento de uma patologia avançada.
Os custos sempre crescentes dos serviços de saúde tornaram-se uma preocupação constante tanto para os prestadores de serviços públicos como privados. Uma síntese dessas preocupações é refletida pela OMS¹⁰ em 2010, onde se referem ao fato de que entre 20 a 40% dos recursos de saúde são desperdiçados e que o atendimento hospitalar absorve mais da metade, e às vezes até dois terços, do gasto total da saúde pública, sendo a admissão hospitalar e a duração da hospitalização os dois tipos de gasto mais importantes (muitas vezes excessivos). Como forma de superar essas barreiras econômicas, ele aponta para o investimento em cuidados primários, garantindo acesso físico fácil e barato aos serviços para todos, e para intervenções de prevenção e promoção que podem ser rentáveis e podem reduzir a necessidade de tratamento adicional.
Em 2018, a Declaração Astana, mencionada acima, também se refere novamente à necessidade de tomar medidas sobre o aumento dos custos dos cuidados de saúde.
Entretanto, vale ressaltar que, nos últimos anos, alguns autores¹¹ têm começado a apresentar uma situação paradoxal: que a prevenção reduz os custos a curto prazo (dado que é geralmente mais barato tratar uma doença no início do que quando ela se torna mais grave), mas a longo prazo, o prolongamento da vida, resultante precisamente das políticas mencionadas, significa que a demanda dos sistemas de saúde e de seguridade social, e com ela os custos, tende a aumentar.
2.1. Farmacologia
A farmacologia tornou possível reduzir a duração e até mesmo o desaparecimento de um grande número de patologias, e tratar doenças que antes exigiam hospitalização (muitas vezes prolongada) em regime ambulatorial.
Ao mesmo tempo, permitiu e contribuiu para o fato de que patologias que antes eram fatais não são mais fatais, mas não são completamente curadas e, como consequência, um número crescente de indivíduos vive com uma doença permanente que limita suas capacidades e requer algum tipo de cuidado constante. Em alguns casos sem hospitalização, mas também, em outros, com hospitalizações longas que não requerem mais serviços de diagnóstico e tratamento.
Além disso, estão se abrindo novas perspectivas com terapias biológicas, nanotecnologia, farmacoterapia personalizada (ver ponto 3.3.4.), a medicina regenerativa com tecidos e órgãos produzidos artificialmente em laboratórios. (Mauri M., 2015)¹² .
De acordo com a OMS, os medicamentos (farmacêuticos) respondem por 20 a 30% dos gastos mundiais com saúde¹³.
2.2. Equipamento médico
Foi desenvolvido um grande número de dispositivos novos e/ou mais modernos de diagnóstico e tratamento que permitiram métodos mais precisos e informativos, métodos menos invasivos, tempos de procedimento mais curtos e, em muitos casos, o uso ambulatorial.
As novas tecnologias biomédicas têm fornecido ferramentas sofisticadas como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons que permitem diagnósticos morfológicos e funcionais, para órgãos e moléculas, sem cirurgia. Mas também tratamentos como a cirurgia minimamente invasiva, cirurgia robótica, radiologia intervencionista, novos tipos de radioterapias e novos métodos de laboratório. (Mauri M., 2015)¹⁴.
2.3. Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs)
Estes permitem comunicação remota e informações em tempo real, facilitando o diagnóstico e o tratamento.
As ciências biomédicas estão sendo radicalmente transformadas pelos avanços no monitoramento, registro, armazenamento e integração das informações que caracterizam a biologia humana e a saúde em escalas que vão desde moléculas únicas até grandes populações de sujeitos¹⁵. O processamento e uso deste volume de informações está afetando as modalidades de atendimento e, simultaneamente, as características do recurso físico em saúde.
A Organização Pan-Americana da Saúde¹⁶ diferencia entre Telemedicina (prestação de serviços de saúde à distância nos componentes de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, por profissionais de saúde utilizando tecnologias de informação e comunicação) e Telessaúde (conjunto de atividades relacionadas à saúde, serviços e métodos, que são realizadas à distância com a ajuda das TIC e incluem, entre outros, a telemedicina e a tele-educação em saúde).
Desde a pandemia da covid 19, a implementação da telemedicina e da telessaúde tem acelerado muito. Uma série de serviços que se supunha serem viáveis, mas não foram implementados ou foram implementados em baixa escala, se tornaram muito mais amplamente disponíveis em poucos meses. Mesmo que o retorno à nova normalidade pós-pandêmica impulsione alguns desses serviços de volta à forma presencial, o salto que a telessaúde deu em um curto período de tempo muito provavelmente não será revertido.
É possível e necessário pensar que as consultas, diagnósticos e tratamentos remotos exigirão agora uma localização física específica?
2.4. Terapias Genéticas
A descrição do genoma humano é talvez o maior avanço (Mauri M., 2015)¹⁷ do conhecimento médico que poderia abrir uma nova era: a medicina preditiva que permitiria conhecer antecipadamente a predisposição a uma doença e as possibilidades de cada indivíduo adoecer, permitindo a orientação de intervenções sobre cada pessoa, mas abrindo simultaneamente um grande número de questões técnicas e éticas. Ao mesmo tempo, o campo da nanotecnologia também abre novas perspectivas terapêuticas.
2.5. Inteligência Artificial
A inteligência artificial (IA) é definida como a capacidade dos algoritmos tecnologicamente codificados de aprender com os dados de tal forma que eles possam executar tarefas automaticamente sem que cada passo tenha que ser especificamente programado pelo ser humano (OMS, 2021)¹⁸. A Organização Mundial da Saúde reconhece que a IA representa uma grande oportunidade para a prática da saúde pública e da medicina, mas simultaneamente, a fim de aproveitar os benefícios da IA, os desafios para os sistemas de saúde, profissionais e beneficiários devem ser identificados.
A IA pode melhorar a prestação de serviços de saúde, tanto na prevenção, diagnóstico e tratamento, e já está mudando a prestação de serviços de saúde nos países desenvolvidos. Os campos possíveis para a IA em saúde são as diferentes tecnologias disponíveis, informação genética, registros médicos digitalizados, imagens radiológicas e cuidados clínicos. Também em pesquisa clínica e desenvolvimento de medicamentos, no planejamento e gerenciamento de sistemas de saúde, e na vigilância epidemiológica.
No documento acima mencionado¹⁹ a OMS define 6 princípios éticos fundamentais para o uso da IA na saúde pública e na medicina:
- Proteção da autonomia das pessoas
- Promover o bem-estar e a segurança humana e o interesse público
- Garantindo transparência, compreensibilidade e inteligibilidade
- Promover a responsabilidade e a prestação de contas
- Garantir a inclusão e equidade
- Promovendo a IA responsável e sustentável
3. Mudanças nos perfis epidemiológicos da população
No início do século XX nos países desenvolvidos e no final do mesmo século nos países subdesenvolvidos, estando a Argentina em uma etapa intermediária, todas as populações passaram por uma transição epidemiológica no sentido de uma diminuição ou desaparecimento de doenças infecciosas e contagiosas e um aumento das doenças degenerativas. Novas patologias também foram incorporadas como resultado das condições sociais e ambientais.
Já nos dias 19 e 20 de setembro de 2011, a Assembléia Geral das Nações Unidas se reuniu para tratar da prevenção e controle de doenças não transmissíveis em todo o mundo. Foi a segunda vez na história da ONU que a Assembleia Geral convocou uma cúpula para tratar de uma questão de saúde (a primeira foi a AIDS), o que mostra a magnitude e as repercussões que o avanço dessas patologias está tendo em nível global. No documento²¹ aprovado define as quatro principais doenças não transmissíveis como doenças cardiovasculares, câncer, doenças pulmonares crônicas e diabetes, que a Organização Mundial da Saúde diz reivindicar a vida de três em cada cinco pessoas em todo o mundo e causar grandes danos sócio-econômicos em todos os países, particularmente nos países em desenvolvimento. Ela define as quatro doenças como evitáveis e coloca o foco na promoção e prevenção da saúde, assim como as mudanças para estilos de vida mais saudáveis e a melhoria das condições de vida das populações como as principais estratégias para evitá-las.
Também identifica doenças mentais e neurológicas e doenças renais, orais e oculares como tendo uma incidência significativa. Também enfatiza a necessidade de fortalecer as capacidades dos sistemas de saúde (com especial referência aos serviços laboratoriais e de imagem), e de facilitar o acesso e a cobertura desses serviços.
4. O deslocamento conceitual e o alargamento do campo disciplinar
Em decorrência das transformações acima mencionadas, as modalidades de atendimento e também, como consequência, as características dos edifícios utilizados para a prestação de serviços de saúde mudaram. Isto inclui hospitais, bem como o grande desenvolvimento de dois grandes grupos de novos tipos de edifícios:
4.1. Edifícios ambulatoriais (somente)
A principal característica destes edifícios é a falta de hospitalização como a conhecemos nos hospitais (mais de 8 ou 12 horas), embora eles possam ter as chamadas hospitalizações de curta duração (algumas horas).
4.2. Edifícios de internação para doenças específicas
4.3. O novo (ou não tão novo) campo disciplinar
É a partir das transformações acima mencionadas nos modelos do processo saúde / doença / cuidado / atenção / cuidado, nos desenvolvimentos tecnológicos e mudanças epidemiológicas, e do surgimento e desenvolvimento de novas tipologias de edificações como consequência destas transformações, que se pode falar de uma mudança do conceito tradicional de arquitetura hospitalar para o de arquitetura (de edifícios) para (assistência) a saúde.
Não é um novo campo disciplinar dentro da arquitetura, mas a extensão de um campo disciplinar já existente e estudado, através da incorporação de novos objetos de estudo, dentro dos paradigmas e dimensões que, em grande parte, já podem ser encontrados na arquitetura hospitalar.
O hospital geral não é mais o edifício paradigmático da saúde, como era historicamente até a segunda metade ou final do século 20, e agora ocupa um lugar importante, mas não mais exclusivo, como objeto de estudo. Outras tipologias de edificações têm tomado forma e, muito provavelmente, se expandirão em quantidade e variedade no futuro, com uma presença crescente nos sistemas de saúde e em nossas cidades.
A definição de um campo mais amplo, como é a arquitetura para a saúde, permite uma melhor compreensão de um assunto que está se tornando cada vez mais complexo.
