Publicações Revista IPH Revista IPH Nº 13: Anais A Experiência do Hospital Estadual Sumaré/Unicamp na Gestão por Linha de Cuidado

O Hospital Estadual Sumaré (HES), inaugurado em setembro/2000, é uma instituição que pertence ao Estado de São Paulo e é administrado pela Universidade de Campinas (Unicamp) por meio da Fundação para Desenvolvimento da Unicamp (Funcamp). O contrato de gestão, firmado entre o Estado e a Universidade, estabelece metas de produção e qualidade que são vinculadas ao repasse do orçamento definido nesse contrato. Devido a essa característica, o hospital buscou implantar modelos de gestão contemporâneos para garantir não somente o cumprimento destas metas, mas também para atender a sua missão que contempla, entre seus pontos principais, ser reconhecido como instituição pública de referência na gestão da qualidade. 

Essa busca contínua pela qualidade, levou à adesão ao processo de certificação da Organização Nacional de Acreditação (ONA) em 2001. No ano seguinte, o hospital foi certificado como nível 1 e chegou ao nível de Acreditação com Excelência, nível máximo, em apenas 5 anos. Todo o processo de certificação pela ONA foi fundamental para estabelecer as bases da gestão por qualidade e a formação da cultura institucional. A evolução para a certificação pela metodologia da Canada Accreditation foi um processo natural devido, principalmente, à necessidade da busca contínua pelo aprimoramento de processos que, por sua vez, decorre dos esforços para a implantação da gestão assistencial pela qualidade.

A certificação pela metodologia da Canada Accreditation foi alcançada em 2012. O processo para implantação desse modelo de gestão da qualidade foi fundamental para a consolidação das linhas de cuidado. A gestão por linha de cuidado começou de forma incipiente, em 2007, por meio da implantação dos primeiros protocolos institucionais. As diretrizes estabelecidas pela Canada Accreditation formataram o modelo de trabalho para as linhas de cuidado e permitiram a expansão e consolidação das suas ações.

As linhas de cuidado do hospital foram definidas com base no seu perfil epidemiológico. Foram definidas três linhas: materno-infantil, paciente crítico e paciente cirúrgico. Para cada linha, foi constituído um grupo de gestão, nomeado 'time', que foi formado por profissionais de diversas áreas do conhecimento, profissionais da saúde ou não, de vários níveis hierárquicos. Em cada grupo era possível encontrar médicos, enfermeiros, administradores, engenheiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, auxiliares administrativos, entre outros.  A cada time foi dada a tarefa de revisar todos os fluxos e processos relacionados à assistência dos pacientes atendidos na linha de cuidado, além de propor e implantar as ações corretivas para atingir fluxos e processos ideais. As atividades eram coordenadas por um líder do time e não havia nível hierárquico dentro do grupo; além disso, as relações hierárquicas que existiam fora do time, não eram válidas nas atividades do grupo (Por exemplo, um coordenador médico não tinha "mais autoridade" do que outro membro do time).

Esse modelo de trabalho permitiu que a identificação e solução de problemas se tornasse mais rápida, basicamente, porque levou ao compartilhamento de responsabilidades e à descentralização das decisões. O compartilhamento de responsabilidades surgiu com a atuação multiprofissional dos times assistenciais na avaliação "dos problemas" e na proposta "de soluções" por um mote muito simples: encontrou um problema, ele é seu. Dessa abordagem, adveio a descentralização das decisões. Entretanto, a mesma depende de maturidade institucional, particularmente da alta direção. 

Além da gestão dos processos relacionados à linha, cada time herdou a gestão dos protocolos institucionais da sua área e também teve que elaborar novos protocolos assistenciais com a responsabilidade de promover a multidisciplinariedade. 

Quais os resultados? Como exemplo, cito alguns dos obtidos pelo time do paciente cirúrgico. 

A avaliação inicial do fluxo dos pacientes encaminhados para cirurgia eletiva identificou vários pontos que poderiam ser aprimorados, tanto no fluxo de agendamento de casos novos quanto de retornos. Além disso, trabalharam em rotinas gerenciais para reduzir o tempo de espera para o procedimento cirúrgico a partir da data da primeira consulta (consulta de caso novo). As medidas corretivas foram implantadas ao longo de 18 meses e chegaram aos seguintes resultados: [1] o tempo médio da fila interna para cirurgia eletiva foi reduzido de 6 para 2 meses; [2] redução no número de consultas de retorno entre a primeira consulta e o procedimento cirúrgico; no final, foi possível atingir a meta cirúrgica anual realizando 9.000 consultas a menos. 

O time cirúrgico assumiu a gestão do protocolo institucional de fratura de quadril em idosos e identificou, com base no perfil epidemiológico, a necessidade de elaborar mais dois protocolos: colecistectomia e herniorrafia. Esses três protocolos tinham indicadores de processo e de resultado que não foram alterados pelas ações que levaram aos resultados descritos no parágrafo anterior. Esses indicadores estavam relacionados ao tempo entre a internação e a realização do procedimento e, ao tempo, entre a alta do centro cirúrgico e a alta hospitalar. A discussão para encontrar a solução para atingir as metas desses tempos levou aos seguintes "diagnósticos": [1] só seria possível atingi-los com a criação de uma rotina para internar no mesmo dia da cirurgia (benefício secundário: redução do tempo de internação e maior disponibilidade de leito); [2] o centro cirúrgico ambulatorial, localizado no térreo e com três salas cirúrgicas, tinha horários ociosos; [3] seria viável, considerando a estrutura predial, realizar uma reforma no centro cirúrgico central, localizado no primeiro andar, para transferir as cirurgias ambulatoriais para este setor, além de criar uma área para admissão no mesmo dia dos pacientes que demandam internação no pós-operatório; [4] o item anterior permitiria disponibilizar a área do centro cirúrgico ambulatorial para um novo projeto assistencial.

Esses pontos foram apresentados à superintendência do hospital que autorizou o projeto. A reforma do centro cirúrgico durou cerca de 6 meses, custou aproximadamente R$ 90.000,00 e ampliou o número de salas de 6 para 8. As cirurgias ambulatoriais foram direcionadas para essa nova estrutura e permitiu otimizar as equipes médicas e de enfermagem, pois todas as cirurgias foram centralizadas em um local. Não houve redução da produção cirúrgica, nem mesmo durante o período de reforma, e o custo mensal das áreas cirúrgicas foi reduzido em cerca de R$ 45.000,00.

E o que aconteceu com a área do antigo centro cirúrgico ambulatorial? Depois de 2 anos, foi reformada para a implantação de um centro oftalmológico com 2 consultórios e 3 salas cirúrgicas. Nessa nova unidade serão realizadas cerca de 1.350 cirurgias de catarata e 140 vitrectomias, além de outros procedimentos (Por exemplo, glaucoma, plástica) no primeiro ano de funcionamento, sendo que a previsão é duplicar o número de procedimentos no segundo ano. Ou seja, vamos ter que criar o 'time do paciente oftalmológico'!