IPH - Instituto de Pesquisas Hospitalares

Publicações Revista IPH Revista IPH Nº 13: Anais Experiência Internacional sobre os Modelos de Remuneração

Capa revista 13
Experiência Internacional sobre os Modelos de Remuneração Joan Castillejo Peña
Há diversos modelos de remuneração existentes a nível internacional, porém, nos diferentes modelos de remuneração existentes, destacam-se como finalidades principais promover a produção eficiente de serviços por parte dos prestadores, minimizando os custos administrativos por parte dos financiadores/compradores dos serviços.

Antes de definir qual o melhor modelo a ser utilizado, é necessário refletir sobre alguns pontos importantes nos modelos de remuneração e sobre como utilizá-los.

A busca pela produção eficiente de serviços por parte dos prestadores e a minimização dos custos administrativos é o ponto de partida para reflexão sobre os modelos de remuneração, em seguida devemos estar seguros de que os prestadores de serviços tenham condições econômicas, financeiras e administrativas para gerir os custos do hospital, provendo atendimento de qualidade aos usuários.

Por meio de sistemas de informação adaptados à realidade do hospital, são obtidas e registradas todas as informações que permitirão ao financiador/comprador realizar a previsão orçamentária do prestador de serviços na alocação dos recursos financeiros. O financiador não pode utilizar um sistema de informação onde o modelo de remuneração não possa ser controlado. Esse sistema de informação deve apoiar-se na previsão do orçamento e em um planejamento estratégico, onde se possa estabelecer o que se espera para o ano, tanto em termos de orçamento, quanto em termos de produtividade hospitalar. O planejamento do orçamento e produtividade é importante tanto para o prestador de serviços, quanto para o financiador que comprará os serviços.

Podemos definir os produtos/unidade de compra de serviços por meio de estrutura, processos (produtos intermediários) e resultados, onde os temas relacionados a estrutura estão diretamente relacionados aos processos de certificação e acreditação, podemos citar por exemplo, os recursos humanos, recursos materiais, recursos econômicos e o sistema de informação. Os produtos intermediários se referem aos processos internos de trabalho e podem estar relacionados a sistemas de remuneração por processos, tais como a quantidade de consultas e exames realizados, média de permanência, intervenções cirúrgicas, entre outros. Os resultados estão relacionados ao cumprimento de objetivos de saúde finais, como por exemplo, a redução da incidência de casos de determinada patologia, índice de satisfação dos usuários, anos de vida ajustados por qualidade de vida (Quality-adjusted life-year), patologias diagnosticadas (através de DRG, PMC, ACG).

O custo real do hospital deve ser analisado para que o financiador/comprador obtenha subsídios para definir o modelo de remuneração mais adequado e o valor a ser remunerado ao prestador de serviço. Em uma breve análise dos custos, podemos dizer que, quando os preços remunerados estão mais altos do que o custo real, há uma tendência à indução de serviços desnecessários e debilidade da viabilidade do Sistema de Saúde. E quando os preços remunerados estão mais baixos do que o custo real, há uma tendência à indução de subprestações, desincentivo da oferta de prestadores e incentivo à superatividade desnecessária. 

O mais adequado é que a remuneração paga ao prestador seja ajustada o mais próximo possível aos custos reais do hospital. Cada modelo de remuneração possui diferentes incentivos e riscos específicos, vejamos a seguir alguns exemplos dos diferentes modelos de remuneração existentes no mundo:

  • Modelo de remuneração por histórico de atendimentos
  • Modelo de remuneração per capita
  • Modelo de remuneração per capita ajustada
  • Modelo de remuneração por atividade agregada
  • Modelo de remuneração por atividade discriminada/processos
  • Modelo de remuneração por permanência
  • Modelo de remuneração por produtos intermediários

Financeiramente, os modelos de remuneração estão relacionados aos níveis de agregação do orçamento, portanto, em uma breve análise, podemos dizer que uma premissa importante a ser considerada, em relação aos riscos, é que quanto mais agregado o modelo de remuneração do orçamento, maior é o risco para o prestador e quanto menos agregado, maior é o risco para o financiador/comprador. 

Portanto, não existe uma unidade de pagamento válida para todo tempo, lugar e tipo de serviço, a escolha do modelo de remuneração depende, entre outras coisas, dos objetivos do financiador e também do desenvolvimento de sistemas de informação adequados.

Há algumas características desejáveis nos modelos de remuneração que devem ser consideradas, tais como: equilíbrio entre prestação e retribuição, facilidade de compreensão do sistema de pagamento, promoção da melhoria da qualidade, adaptabilidade às mudanças do setor e capacidade de geração dos incentivos desejados.

Citando modelos internacionais utilizados, a experiência nos mostra que:

  • A remuneração per capita ajustada por risco combinado com remuneração baseada em casos atendidos é a melhor alternativa para a remuneração em casos de integração assistencial entre diferentes níveis de atenção em saúde.
  • A remuneração mista, considerando a estrutura e segundo a complexidade de casos atendidos é a melhor alternativa para a remuneração de hospitais. Esta remuneração se caracteriza por mensurar os casos atendidos por meio da aplicação de DRGs, adaptados aos seus próprios países e modulados por meio de sistemas de comparação entre hospitais (benchmarking).
  • A remuneração per capita ajustada por riscos, que converge com o modelo usando morbidade (ACG, DCG o CRG), é a melhor alternativa para a remuneração na Atenção Primária.
  • A remuneração mista especial é a melhor alternativa para outros âmbitos ou serviços, como por exemplo urgências, áreas remotas, tratamentos especiais, etc.

Além de todos os pontos citados anteriormente, concluímos que, para se introduzir mudanças no sistema de remuneração dos hospitais, é necessário criar um modelo de remuneração onde o relacionamento entre financiador e prestador seja baseado na confiança mútua e no acordo de níveis de riscos entre ambos, onde o modelo de remuneração esteja baseado em contratos robustos do ponto de vista jurídico e técnico e sustentados em sólidos sistemas de informação que possam ser auditados e verificados por ambas as partes. O modelo deverá estar de acordo com os objetivos estratégicos tanto do financiador quanto do prestador de serviço para minimizar os riscos nos incentivos. Concluímos que cada país implementa modelos de remuneração adaptados à sua realidade, mas com ferramentas validadas internacionalmente.
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